Morais AVC, Cortes HM. Cirurgia de redesignação sexual:
implicações para o cuidado. J.
nurs. health. 2020;10(3): e20103002
https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/16773/11544
REVISÃO INTEGRATIVA
Cirurgia de redesignação sexual: implicações para o cuidado
Sex reassignment surgery: implications
for care
Cirugía de reasignación de sexo:
implicaciones para la atención
Morais, Andréia Vanessa Carneiro; Cortes, Helena Moraes
RESUMO
Objetivo: conhecer a produção científica nacional
e internacional, de 2007 a 2017, acerca da cirurgia de redesignação sexual. Método:
revisão integrativa realizada em duas bases de dados, em julho de 2018.
Utilizou-se o ENDNOTE® para sistematizar os artigos. Resultados: a
amostra foi composta por 18 artigos. Identificaram-se três categorias
temáticas: “técnicas cirúrgicas”, “complicações operatórias” e “aspectos
psicossociais”. Conclusões: pode-se constatar que a literatura
científica tem buscado publicar estudos sobre novas técnicas cirúrgicas, as
complicações operatórias e, os aspectos psicossociais que tendem a dar maior
qualidade de vida às pessoas transgenitalizadas. Observou-se a necessidade de
outros estudos científicos que versem sobre formas de cuidar, tanto na
perspectiva de fornecer informações sobre o cuidado imediato e contínuo com o
neofalo e a neovagina após a cirurgia de redesignação sexual como no que tange
ao cuidado integral de pessoas transgêneras que se submetem à cirurgia de
redesignação sexual.
Descritores: Cirurgia de readequação sexual; Enfermagem; Pessoas
transgênero; Serviços de saúde para pessoas transgênero; Identidade de gênero
ABSTRACT
Objective: to know the national and international scientific production, from
2007 to 2017, about sexual reassignment surgery. Method: integrative
review carried out in two databases, in July 2018. ENDNOTE® was used to
systematize the articles. Results: the sample consisted of 18 articles.
Three thematic categories were identified: "surgical techniques",
"operative complications" and "psychosocial aspects". Conclusions:
it`s noticeable that the scientific literature has sought to publish studies on
new surgical techniques, operative complications and psychosocial aspects that
tend to give higher quality of life to transgenitalized people. Its needed
further scientific studies on ways of caring, both from the perspective of
providing information on immediate and continuous care with neophallus and
neovagina, after sex reassignment surgery and with regard to the integral care
of transgender people who undergo sexual reassignment surgery.
Descriptors: Sex reassignment surgery; Nursing; Transgender persons; Health services for
transgender persons; Gender identity
RESUMEN
Objetivo: conocer la producción científica nacional e internacional, de 2007
a 2017, sobre la cirugía de reasignación sexual. Método: revisión
integrativa realizado en dos bases de datos, en julio de 2018. Se utilizó
ENDNOTE® para sistematizar los artículos. Resultados: la muestra
consistió en 18 artículos. Se identificaron tres categorías temáticas:
"técnicas quirúrgicas", "complicaciones operativas" y
"aspectos psicosociales". Conclusiones: se puede ver que la
literatura científica ha tratado de publicar estudios sobre nuevas técnicas
quirúrgicas, complicaciones operativas y aspectos psicosociales que tienden a
dar una mayor calidad de vida a las personas transgenitalizadas. Se necesitan
más estudios científicos sobre las formas de atención, tanto desde la
perspectiva de proporcionar información sobre la atención inmediata y continua
con el neofalo y la neovagina, después de la cirugía de reasignación sexual,
como en lo que refiere a la atención integral de las personas transgénero que
se someten cirugía de reasignación sexual.
Descriptores: Cirugía de reasignación de sexo; Enfermería; Personas transgénero; Servicios de salud
para las personas transgénero; Identidad de género
INTRODUÇÃO
As Cirurgias de Redesignação Sexual (CRS) ou
transgenitalizações são intervenções cirúrgicas que podem ser realizadas para
conquistar modificações corporais, visando à adequação do sexo anatômico ao
gênero que o sujeito se reconhece.1 Nem todas as pessoas
transgêneras sentem necessidade de realizar esses procedimentos, e podem lançar
mão de outras cirurgias plásticas que podem atender outras demandas como as
cirurgias de feminilização facial e feminilização vocal, por exemplo.2
Aos que desejam e tem a necessidade de modificações genitais podem submeter-se
as CRS, que envolvem uma série de procedimentos cirúrgicos plásticos e, os mais
comuns realizados são a neovagionoplastia (consiste na reconstrução de uma
neovagina) e a neofaloplastia (consiste na formação de um neofalo).3
No Brasil, tanto a neovaginoplastia quanto a
neofaloplastia estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), mas ainda são
processos demorados, burocráticos e excludentes,1 pois a alta
demanda para o serviço ofertado aliado a necessidade de o indivíduo cumprir um
protocolo patologizante que exige um mínimo de dois anos de acompanhamento
psicológico e psiquiátrico, amplia as barreiras de acesso às CRS e ao processo
transexualizador e perpetuam os preconceitos sofridos em várias esferas sociais.4
Assim, o prazo de dois anos de acompanhamento psicológico compulsório é
arbitrário, pois defende-se que a avaliação psicológica fosse realizada de
acordo com as necessidades individuais da pessoa e não pré-estabelecidas. De
tal modo, que essas e outras exigências presentes no processo transexualizador,
como diagnóstico psiquiátrico para acessar as cirurgias plásticas, demonstram
esse processo, ainda carrega tanto nas portarias que o regem como nos
protocolos de condutas, várias marcas de um discurso tido como patologizante,
por entender a transgeneridade como doença e a cirurgia como correção.4
Por vezes, essa visão patologizante dos processos de
modificações corporais de adequação ao gênero, verificada nos serviços de saúde
também se faz presente em alguns discursos científicos que se voltam a reforçar
uma ideologia de gênero criadora de protocolos, diagnósticos que versam sobre
as existências trans, sem, contudo, levar em conta as construções dessas
pessoas como sujeitos político-sociais.5
Esses discursos pautados em concepções moralistas e
biologicistas tornam-se hegemônicos à medida que silenciam outras existências
trans e transformam ideologias de gênero em verdades científicas. No entanto,
há estudos que se contrapõem a esses saberes médico/psi ao abordarem uma
relação sexo-gênero e corpo pautadas na despatologização e na resistência a
esses discursos hegemônicos.5
Diante da perspectiva, em que os saberes em torno da
transgeneridade e das CRS perfazem diversas construções e contradições,
optou-se nesse artigo, adotar o termo transgênero para se referir a mulheres e
homens não-cisgêneros, pois é um termo “guarda-chuva” que parece abarcar melhor
as diversidades de identificação de gênero.6 Esta pesquisa tem
relevância, na medida em que a sistematização da produção científica nacional e
internacional acerca das CRS permitirá caminhos para a ancoragem segura de uma
assistência de enfermagem baseada em evidências científicas, pautada no cuidado
integral à população transgênera. Assim, objetivou-se conhecer a produção
científica nacional e internacional, de 2007 a 2017, acerca da cirurgia de
redesignação sexual.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo bibliográfico, do tipo revisão
integrativa de literatura. A revisão integrativa de literatura é uma das abordagens
mais amplas das revisões, pois pode se utilizar tanto de elementos teóricos
como empíricos, sendo muito relevante na ampla amostra e propostas de estudos,
conceitos e os mais variados problemas de saúde.7
Uma revisão integrativa em geral, segue seis etapas
distintas, a saber: a elaboração do tema e a seleção da questão de pesquisa; o
estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão e busca na literatura; a
definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e a
categorização dos estudos; a avaliação dos estudos incluídos na revisão
integrativa; a interpretação dos resultados; a apresentação da revisão e a
síntese do conhecimento.8
A primeira etapa destinou-se a formular a questão
norteadora deste estudo, com base na estratégia PICo: qual a produção
científica nacional e internacional acerca da Cirurgia de Redesignação Sexual
(CRS) de 2007 a 2017? De acordo com a estratégia PICo qualitativa definiu-se:
P (população) = a produção científica nacional e internacional; I (interesse)=
2007 a 2017; Co (contexto)= Cirurgia de Redesignação Sexual.9
Os critérios de inclusão adotados para a seleção dos
artigos foram: estudos escritos na forma de artigos originais, eletrônicos e,
de livre acesso, nos idiomas português, inglês e espanhol, que tratavam da CRS
tanto de homens transgêneros quanto de mulheres transgêneras. Os critérios de
exclusão foram: artigos não disponíveis no formato eletrônico; artigos que não
respondessem à pergunta norteadora; artigos de revisão; relatos de experiência
e, editoriais.
A busca dos estudos foi realizada no mês de junho de
2018, por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic
Library Online (SciELO), utilizando os filtros relacionados aos anos de
publicação dos artigos de 2007 a 2017.
Os descritores em ciências da saúde (DeCS) utilizados
isolados e combinados foram com os respectivos boleadores “AND” e “OR”:
“Cirurgia de Readequação Sexual”, “identidade de gênero”, “transexualismo”,
“procedimento de readequação sexual”, “travestismo”, “pessoas transgênero”,
“serviços de saúde para pessoas transgênero”, “disforia de gênero”. A
estratégia de busca adotada foi “Cirurgia de readequação sexual” OR “Sex
reassignment surgery”, pois foi a combinação de descritores que mais
apresentou artigos.
Foram encontrados 224 (97,81%) artigos na BVS e cinco
(2,18%) artigos na SciELO, dos quais dois (0,87%)
também foram encontrados repetidamente na BVS. Após a leitura dos títulos e
resumos, tendo como base os critérios de inclusão e exclusão e os objetivos
desta revisão, foram selecionados 17 (7,42%) artigos para serem lidos por
completo e categorizados em temas congruentes. O processo de busca e seleção
dos estudos seguiu as recomendações do fluxograma PRISMA e está representado na
Figura 1.
Durante a etapa de elegibilidade dos artigos foi
utilizado o software ENDNOTE® para importar as referências e, organizá-las nos
seguintes grupos: “válidos” (atendiam aos objetivos da pesquisa), “excluídos”
(não atendiam aos interesses da pesquisa) e “duplicados” (constavam tanto na
BVS quanto no SciELO).
Os 17 artigos “válidos” foram classificados em seis
níveis de evidências, a saber: nível I -Evidências oriundas de revisão
sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados
controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões
sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível II -
Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem
delineado; nível III - Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados
sem randomização; nível IV - Evidências provenientes de estudos de coorte e de
caso-controle bem delineados; nível V - Evidências originárias de revisão
sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível VI - Evidências
derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível VII - Evidências
oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.11
A análise e discussão dos resultados obtidos
basearam-se em artigos da literatura internacional sobre transgeneridades e
cirurgias de redesignação sexual. Em relação aos aspectos éticos, na presente
revisão assegurou-se a autoria dos estudos analisados, considerando-se que
todos foram devidamente referenciados. Como este estudo não envolveu seres
humanos, não foi necessária a aprovação do projeto de pesquisa em Comitê de
Ética em Pesquisa.
Figura 1: Fluxograma dos métodos
de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos artigos seguindo as
recomendações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA)10
Fonte:
dados da pesquisa, 2019.
RESULTADOS
Encontram-se 17 artigos (Quadro 1), cujo idioma
predominante foi o inglês presente em 16 artigos (94,11%) havendo apenas um
artigo em espanhol (5,88%). Em relação aos níveis de evidência, oito (47,05%)
artigos se enquadraram no nível VI que engloba as evidências oriundas de um
único estudo descritivo ou qualitativo, quatro (23,52%) artigos foram
classificados no nível IV que são evidências provenientes de estudos de coorte
e de caso-controle bem delineados, quatro (23,52%) no nível III evidências
obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização e um (5,88%) no
nível II, que são evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico
randomizado controlado bem delineado. Em relação ao conteúdo, os estudos foram
agrupados em três categorias temáticas, a
saber: técnicas cirúrgicas, complicações operatórias e aspectos psicossociais.
No que tange a categoria denominada “técnicas
cirúrgicas”, os estudos abordaram a viabilidade e o desenvolvimento de novas
técnicas cirúrgicas relacionadas às neovaginoplastias e neofaloplastias. Assim,
os estudos que trataram da CRS denominada “neovaginoplastia” foram encontrados
em três (50%) dos seis (100%) artigos eleitos para essa categoria. Já a CRS
denominada “neofaloplastia” foi abordada em três (50%) dos seis (100%) artigos,
dentre estes apenas um (33,33%) artigo tratou especificamente da histerectomia,
como uma etapa cirúrgica dentro das CRS realizadas em homens transgêneros e
estão descritos no Quadro 2.
Em relação à categoria intitulada “complicações
operatórias”, 12 (70,58%) artigos buscaram relacionar as técnicas cirúrgicas
empregadas nas CRS com o surgimento de complicações cirúrgicas (intra e
pós-operatórias). As complicações intraoperatórias só foram relatadas em um
artigo (8,33%) desta revisão e referiram-se à população de mulheres
transgêneras. As principais complicações encontradas nas CRS, de acordo com
este estudo, estão descritas no Quadro 3.
Além das categorias técnicas cirúrgicas e complicações
operatórias, os aspectos psicossociais e suas implicações na saúde mental das
pessoas transgenitalizadas apareceram em oito (47,05%) dos 17 (100%) artigos
selecionados para este estudo. No Quadro 4, apresenta-se os principais subtemas
presentes nos artigos que originaram a categoria temática denominada “aspectos
psicossociais”, presentes nos estudos com homens e/ou mulheres transgêneras.
Quadro 1: Caracterização dos artigos encontrados na
revisão de acordo com o autor, título e ano
|
Autor
|
Título
|
Ano
|
|
Amend B, Seibold J, Toomey P,Stenzl A,
Sievert KD12
|
Surgical reconstruction for
male-to-female sex reassignment
|
2013
|
|
Bertolotto M, Liguori G, Bucci S,
Iannelli M, Vedovo F, Pavan N, et al13
|
MR imaging in patients with
male-to-female sex reassignment surgery: postoperative anatomy and complications.
|
2017
|
|
Bucci S, Mazzon G, Liguori G, Napoli R,
Pavan N, Bormiolo S, et al14
|
Neovaginal prolapse in male-to-female
transsexuals: an 18-year-long experience
|
2014
|
|
Garaffa G, Ralph DJ, Christopher N15
|
Total urethral construction with the radial
artery-based forearm free flap in the transsexual
|
2010
|
|
Vukadinovic V, Stojanovic Majstorovic M,
Milosevic A16
|
The role of clitoral anatomy in female
to male sex reassignment surgery
|
2014
|
|
Bogliolo S, Cassani C, Babilonti L,
Gardella B, Zanellini F, Dominoni M, et al17
|
Robotic single-site surgery for
female-to-male transsexuals: preliminary experience
|
2014
|
|
Petry AR18
|
Transgender women and the gender
reassignment process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation
|
2015
|
|
Suchak T, Hussey J, Takhar M, Bellringer
J19
|
Postoperative trans women in
sexual health clinics: managing common problems after vaginoplasty
|
2015
|
|
Lee KC, Huang CY, Wang PH20
|
Parasitic peritoneal leiomyomatosis
mimicking intra-abdominal abscess with hematoma
|
2012
|
|
Shimamura Y, Fujikawa A, Kubota K, Ishii
N, Fujita Y, Ohta K21
|
Perforation of the neovagina in a
male-to-female transsexual: a case report
|
2015
|
|
Zhao JJ, Marchaim D, Palla MB, Bogan CW,
Hayakawa K, Tansek R, et al22
|
Surgical site infections in genital
reconstruction surgery for gender reassignment
|
2014
|
|
Rezwan N, Abdel Basit A,Andrews H23
|
Bilateral ureteric obstruction: an
unusual complication of male-to-female gender reassignment surgery
|
2014
|
|
Lobato MI, Koff WJ, Crestana T, Chaves
C,Salvador J, Petry AR, et al24
|
Using the defensive style questionnaire to
evaluate the impact of sex reassignment surgery
on defensive mechanisms in transsexual patients
|
2009
|
|
Hernández VLL, Zequeira BDM25
|
Propuesta de plan de cuidados para
pacientes con cirugía de reasignación sexual
|
2013
|
|
Wierckx K, Van CE, Pennings G, Elaut E,Dedecker
D, Van de Peer F, et al26
|
Reproductive wish in transsexual men
|
2012
|
|
Hess J, Rossi NR, Panic L, Rübben H,
Senf W27
|
Satisfaction with male-to-female gender
reassignment surgery
|
2014
|
|
Jokić-Begić N, Korajlija AL, Jurin T28
|
Psychosocial adjustment to sex
reassignment surgery: a qualitative examination and personal experiences of
six transsexual persons in Croatia
|
2014
|
Fonte:
dados da pesquisa, 2019.
Quadro 2: Principais resultados e
recomendações encontrados nos artigos referentes à categoria “técnicas
cirúrgicas”
|
Técnicas Cirúrgicas
|
Principais
resultados/recomendações
|
|
Neovaginoplastias
|
Relatou uma
técnica modificada para CRS de mulheres transgêneras, utilizando o
reposicionamento da paciente de decúbito dorsal para litotomia a fim de
evitar complicações.12
|
|
Mostrou que
mulheres transgêneras podem se beneficiar da investigação por imagem,
acreditando-se que a imagem pode aumentar a confiança no diagnóstico de
complicações obtido com base na clínica.13
|
|
Descreveu as
técnicas de “dois pontos” e “quatro pontos” utilizadas nas CRS. Nesta
experiência, o uso de 4 pontos e um posicionamento mais proximal das suturas
para fixar o ápice penoscrotal com a fáscia Denonvilliers garante menor risco
de prolapso.14
|
|
Neofaloplastias
|
Mostrou que a
utilização do retalho livre do antebraço com base na artéria radial (RAFFF)
minimizou a morbidade do doador e diminuiu as cicatrizes além de ter
possibilitado para os homens transgêneros a criação de uma neoestheathada
sensitiva.15
|
|
Mostrou a importância
de se conhecer a anatomia clitórica, as relações e o suprimento neurovascular
para obter um resultado cirúrgico reconstrutivo clitoriano que não comprometa
a função sexual. A técnica de metoidioplastia utilizada no estudo, a
liberação das camadas anatômicas de ligamentos suspensos, seguidas pelas
dissecções precisa da placa uretral curta, foram necessárias para o
endireitamento completo e alongamento do clitóris. A preservação do
suprimento neurovascular bem como o aspecto dorsal da glande, durante a
dissecção é essencial para manter a função sexual.16
|
|
Avaliou que o
uso da técnica de histerectomia robótica em único local com
salpingooforectomia bilateral (BSO) se mostrou válida para as CRS em homens
transgêneros, pois apresentou baixo índice de complicações, bom controle da
dor e bons resultados estéticos.17
|
Fonte: dados da pesquisa, 2019.
Quadro 3: Complicações
operatórias descritas nas CRS encontradas na amostra deste estudo
|
Complicações Cirúrgicas
Intraoperatórias
|
Mulheres Transgêneras
|
Homens Transgêneros
|
|
Lesão
retal,12 Sangramento12
|
X
|
|
|
Complicações
cirúrgicas pós-operatórias
|
|
|
Fístula,13-14,16
Estenose,13,15-16,18-19 Sangramento,17-18Abscesso,13,15,20-21
Infecções18,22
|
X
|
X
|
|
Celulite
grave,13 Coleções líquidas clinicamente significativa,13Deiscência
da parede vaginal,13 Hipovascularização do neoclitoris,13 Remanescentes
carvernosos,13 Testículos remanescentes,13 Alterações
fibróticas,13 Disúria,13 Prolapso,12-13 Incontinência
urinária de urgência transitória,12 Necrose,13
Perfuração da neovagina,21 Pelo vaginal,19 Vagina curta19
|
X
|
|
|
Isquemia
aguda do retalho,15 Dribles e aspersão durante a micção,16
Deslocamento testicular,16 Nefrectomia23
|
|
X
|
Fonte: dados da pesquisa, 2019.
Quadro 4:
Principais subtemas presentes nos artigos que abordam aspectos psicossociais
|
Aspectos Psicossociais
|
Mulheres Transgêneras
|
Homens Transgêneros
|
|
Avaliação
de resultado24
|
X
|
|
|
Cuidados
de enfermagem25
|
X
|
X
|
|
Desejo
reprodutivo26
|
|
X
|
|
Qualidade
da vida sexual14
|
X
|
|
|
Satisfação
psicossocial15,18,27,28
|
X
|
X
|
Fonte:
dados da pesquisa, 2019.
DISCUSSÃO
Nos achados deste estudo, as complicações cirúrgicas
intraoperatórias ocorreram durante a realização da neovaginoplastia.12
Em um estudo realizado na Alemanha, com 24 mulheres transgêneras, as
complicações intraoperatórias ocorreram em três mulheres (12,6%) e referem-se
especialmente às lesões retais e sangramentos. As lesões retais e os
sangramentos foram reparados por meio do fechamento total do reto e por
transfusão de plasma congelado para auxiliar na coagulação.12 Tais
complicações intraoperatórias também foram relatadas noutro estudo realizado
com 60 mulheres transgêneras em Barcelona, quando a presença de sangramento
ocorreu em três mulheres (5%) e a lesão retal ocorreu em apenas uma mulher
(1,66%) e, foram classificadas como complicações ‘menores’, pois foram
rapidamente reparadas e não trouxeram danos a longo prazo para as pacientes.29
Nota-se que, as complicações
intraoperatórias,12 geralmente são evidenciadas em menor frequência
em relação às complicações pós-operatórias.12-23 A maior parte das
pesquisas retrataram complicações cirúrgicas no pós-operatório, tanto nas CRS
de mulheres transgêneras, quanto nas de homens transgêneros.12-23
Isso pode estar relacionado ao fato de que, as complicações pós-operatórias são
mais frequentes e, muitas vezes necessitam de reparações mais complexas.
No caso das complicações cirúrgicas, que aparecem
somente no pós-operatório em mulheres transgêneras, um estudo realizado
utilizando a técnica da neovaginoplastia em 40 mulheres transgêneras apresentou
complicações relacionadas a três casos de infecções, três casos de lesões do
colón, um caso de vagina curta e outro de necrose clitorial parcial. No
entanto, nenhuma das neovaginoplastias foi perdida ou necessitaram de uma
abordagem cirúrgica secundária.30 Essas complicações operatórias
também foram encontradas nos achados do presente estudo, em que além da “vagina
curta” e infecções, também foram encontradas complicações como: celulite grave,
coleções líquidas clinicamente significativas, deiscência da parede vaginal,
hipovascularização do neoclitóris, remanescentes carvernosos, testículos
remanescentes, alterações fibróticas, disúria, prolapso,,
incontinência urinária de urgência transitória, necrose, perfuração da
neovagina, e pelo intravaginal.12-14,19,21
Além dessas, algumas complicações são comuns tanto nas
CRS em mulheres transgêneras quanto em homens transgêneros como estenoses,
fístulas e infecções.13,15-21 De tal forma que, a estenose13,15-16,18-19
foi a mais encontrada em homens transgêneros, sendo geralmente do tipo
uretral,15-16 já nas mulheres transgêneras houve relatos de casos de
estenose vaginal, estenose meatal, e estenose no introitos neovaginal com
assimetria bilateral.13,18-19
A fístula referida em homens transgêneros foi do tipo
uretrocutânea e em mulheres transgêneras do tipo retovaginal.13,15-16
As infecções relatadas estavam relacionadas ao local cirúrgico e foram
encontradas tanto no tecido mole nos casos dos homens transgêneros como nas
reconstruções neovaginais de mulheres transgêneras.18,22 Um estudo
analisou as principais complicações cirúrgicas presentes tanto na
neovaginoplastia como na neofaloplastia, a partir da perspectiva de
ginecologistas e urologistas.31 Os achados revelaram que as CRS de
mulheres transgêneras possuíam uma propensão a apresentar complicações
relacionadas a estenoses, devido ao encurtamento da uretra, que é realizado
para permitir a formação do sistema urogenital funcional e estético. Além
disso, as neovaginoplastias que utilizam a técnica de revestimento vaginal com
um retalho do cólon sigmoide podem apresentar complicações relacionadas às
modificações no cólon sigmoide e na própria neovagina.31
Já no caso das cirurgias de homens transgêneros, como a
uretra é construída a partir dos grandes lábios e utilizam-se, geralmente na
técnica da neofaloplastia, os tecidos da região do antebraço, é mais comum o
desenvolvimento de fístulas, de estenose e de necrose, além de problemas
funcionais relacionados à micção.32 Assim, homens transgêneros, além
das complicações citadas, algumas complicações também estiveram associadas ao
doador de tecidos, pois algumas neofaloplastias utilizam tecido do antebraço de
doadores e, foram relatados alguns problemas no doador como: necrose completa,
trombose venosa e, ruptura traumática da anastomose.15 No entanto,
em nenhum dos estudos houve perda da função ou mobilidade do braço do doador.15
Em contrapartida, outra pesquisa que buscou descrever as variadas técnicas de
enxertos e procedimentos da neofaloplastia, ressaltou que a perda total do
retalho doado é rara, mas pode ocorrer, enquanto que a perda parcial é mais
comum, em grande parte causada por edema resultando em encurtamento do neofalo.33
Tendo em vista, que os tempos cirúrgicos das CRS
geralmente são longos e o indivíduo fica por muito tempo na posição de
litotomia, uma pesquisa relatou a ocorrência, tanto nas CRS de mulheres
transgêneras como nas de homens transgêneros, de problemas musculares nos
membros inferiores causados pelo longo tempo cirúrgico na mesma posição
ocasionando a chamada síndrome do compartimento das pernas de poço.12
Diante disso, um estudo buscou modificar a técnica da neovaginoplastia,
reposicionando a paciente durante a CRS, ao invés de permanecer no mesmo
decúbito durante toda a cirurgia, com o intuito de diminuir a ocorrência dessa
síndrome.12
Outro estudo também modificou a técnica cirúrgica da
neovaginoplastia para minorar as complicações pós-cirúrgicas, foi modificada a
sutura denominada “dois-pontos” para a técnica de sutura chamada “quatro
pontos” e, o posicionamento mais proximal das
referidas suturas para fixar o ápice penoscrotal com a fáscia Denonvilliers e,
possibilitar assim, um menor risco de prolapso.14
Além de complicações operatórias, os resultados
estéticos das CRS em mulheres transgêneras e homens transgêneros também foram
uma preocupação dos estudos. De tal modo, que um estudo ressaltou que a técnica
do retalho livre do antebraço diminuiu as cicatrizes e a chance de morbidade do
doador.15 No entanto, outro estudo relata uma nova técnica chamada
coronoplastia que pode ser usada em neofaloplastias e permite a utilização de
vários tipos de retalhos, não somente do antebraço, e pode ser feito de forma
imediata ou tardia e tem alcançado resultados satisfatórios para construção do
neofalo com mais sensibilidade, com uma glande proeminente e aparência estética
mais natural.34
A histerectomia é um dos procedimentos cirúrgicos
realizados na neofaloplastia e de bastante relevância para a realização dos
demais procedimentos cirúrgicos plásticos. Assim, um estudo relatou que o uso
da técnica de histerectomia robótica em único local com salpingooforectomia
bilateral (BSO) apresentou menores chances de complicações e maior controle da
dor.15 Já um estudo realizado em Taiwan, com 56 homens transgêneros,
dos quais 42 homens transgêneros haviam passado pelo procedimento de
histerectomia BSO convencional e, 14 foram submetidos a outro procedimento chamado
cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES), foi possível
perceber que comparativamente, em relação às complicações as duas técnicas
apresentaram o mesmo resultado, no entanto, esta última apresentou menores
relatos de dores pós-cirúrgicas.35
Entretanto, a construção de um neofalo não se resume a
utilização de enxertos e retalhos de pele, pois também é possível utilizar a
anatomia clitoriana e construir uma glande sensível e com função sexual a
partir do método da metoidoplastia.16 Assim, um artigo ressaltou que
o conhecimento da anatomia clitoidiriana e a preservação do suprimento neural
podem ser essenciais para a manutenção de uma função sexual satisfatória nos
homens transgêneros.16 Outro estudo mostrou que o uso de imagens de ressonância
magnética pode facilitar a atuação profissional e o tratamento de algumas
complicações, pois tal exame se mostrou útil não só para detectar complicações
pós-cirúrgicas em pacientes submetidos à neovaginoplastia.13
As múltiplas possibilidades cirúrgicas evidenciam que,
os avanços nas áreas tecnológicas buscam aprimorar as técnicas e fazer
constantes revisões a fim de minimizar a ocorrência de complicações e melhorar
os resultados funcionais das CRS.36
No entanto, as pessoas transgêneras que se submetem à
realização das CRS possuem expectativas quanto à funcionalidade e a estética
dos genitais - neofalo e neovagina, quanto à vida sexual e, quanto à aceitação
social que, são relevantes para a satisfação psicossocial pós-cirúrgica destas
pessoas. Estudos mostram que o nível de satisfação funcional e sexual das CRS
são bastante altos.15,18,27-28 Em uma pesquisa multicêntrica,
realizada com uma população de 32 pessoas transgêneras submetidas à CRS, a
satisfação em relação a decisão de submeter-se às cirurgias foi de 100% tanto
em relação a neovaginoplastia como em relação a neofaloplastia.37 O
nível de satisfação em relação ao resultado pós-cirúrgico da CRS parece estar
fortemente relacionado a uma melhora da qualidade de vida, considerando-se
mesmo que ocorram complicações e, a necessidade de procedimentos e cuidados
contínuos após a CRS, como por exemplo, o uso de dilatadores intravaginais por
toda a vida.18 Um estudo realizado com sete mulheres
transgenitalizadas no sul do Brasil evidenciou que todas elas, apesar das
possíveis complicações pós-operatórias “fariam tudo de novo” no intuito de
adequarem o corpo ao gênero.18 Nesta linha de raciocínio, outro
estudo, mostrou que 97,35% das mulheres transgêneras indicariam a CRS a outras
pessoas transgêneras e, inclusive só houve um caso de arrependimento em relação
a realização das CRS, sendo relacionada a fatores psicológicos e
sociais que não estavam somente ligados aos resultados cirúrgicos em si.38
Em um dos estudos com homens e mulheres transgêneras
foi apontado que algumas pessoas que se submeteram à CRS enfrentam,
inicialmente, certo medo das complicações cirúrgicas e também a perda de amigos
e de familiares. Essas inseguranças devem ser problematizadas e são importantes
para a tomada de decisão em relação à realização ou não da CRS pelos sujeitos
e, podem ser relevantes em relação às expectativas estéticas e funcionais
pós-cirúrgicas e que, necessariamente impactam na satisfação psicossocial que
envolve este processo.28 Assim, a satisfação psicossocial pós-CRS
também está relacionada com as expectativas da pessoa, que vão pra além da
funcionalidade da neovagina, por exemplo, pois em um estudo realizado com nove
mulheres transgenitalizadas, a realização cirúrgica também foi motivada por uma
busca de reconhecimento social como mulher e da humanização de seus corpos,
pois em uma sociedade heteronormativa ser uma mulher com pênis pode significar
ser bastante discriminada e colocada em lugar de não existência.39 Dessa
forma, torna-se fundamental para a pessoa transgênera antes de submeter-se à
CRS tenha conhecimento sobre os cuidados a serem realizados no pré e no
pós-operatório e da possível necessidade do apoio material, financeiro e
emocional durante todo este processo.28
Os resultados anatômicos das CRS, além de
possibilitarem ou não uma satisfação psicossocial, modificam significativamente
a vida sexual das pessoas transgêneras. Em relação a isso, a qualidade de vida
sexual é um fator psicossocial importante para as pessoas transgenitalizadas.
Um estudo40 recomendou que os profissionais envolvidos nas CRS
atentassem para a profundidade da neovagina e para sensibilidade do
neoclitoris, pois essas duas estruturas são importantes para que as
expectativas estéticas e funcionais das mulheres trans sejam atendidas. Já
outro estudo realizado com homens transgêneros concluiu que a metoidoplastia (a
utilização do clitóris na formação do neofalo) resultou em alta qualidade vida
sexual, sem a presença de complicações operatórias e, um percentual de 70% dos
97 pacientes entrevistados relataram orgasmos durante a masturbação.16
Tais achados coadunam com um estudo,14 em
que também foi possível observar melhorias na qualidade de vida sexual pós CRS
tanto em homens transgêneros como em mulheres transgêneras. No entanto, um
estudo alertou para o fato de que o conhecimento científico, sobretudo, da
literatura médica em sua maioria preocupa-se mais em estudar a satisfação
funcional e cirúrgica e há carência de estudos que busquem compreender como as
CRS podem auxiliar na qualidade de vida em vários aspectos como social e
familiar não se limitando às dimensões sexual e cirúrgica, exclusivamente.41
Tendo em vista, a necessidade de estudos que abordem
também aspectos psicológicos e sociais relacionados às CRS, outro buscou medir os
mecanismos de defesa pré e pós a realização da CRS, a fim de compreender se
haveria alguma mudança no perfil psicológico defensivo após a
transgenitalização.24 Nesse estudo os mecanismos de defesa psicológica auxiliam na compreensão de
como os indivíduos formam as suas personalidades e como se defendem de
situações psicologicamente estressoras.24 Os resultados desse
estudo mostraram que não houve mudança significativa no perfil psicológico
defensivo, concluindo que a CRS não modificou os mecanismos de defesa das
pessoas transgenitalizadas.24 Apesar de estudos que abordem a
temática de mecanismos defensivos auxiliarem a entender como as pessoas
transgenitalizadas reagem ao preconceito social e, ao olhar do outro sobre sua
identidade e expressão corporal,42 de 2014 a 2018, não foram
encontrados estudos que abordassem o perfil psicológico defensivo em relação às
pessoas transgenitalizadas, o que demanda outras pesquisas nesta dimensão. Como
os estudos de perfil defensivo geralmente estão relacionados a uma abordagem
clínica, a carência de tais estudos pode ser devido ao fato de que nos últimos
anos a psicologia têm se aproximado mais das concepções despatologizantes em
relação às questões de gênero, pois em muitos países não é mais obrigatório um
diagnóstico psiquiátrico para a realização das CRS.43
Assim, é necessário compreender os aspectos psicossociais
por variadas perspectivas e, em muitas delas perpassa a necessidade de cuidados
de enfermagem específicos, que atendam as demandas e promovam qualidade de vida
das pessoas transgêneras. Considera-se que a enfermeira ao estabelecer o plano
de cuidados precisa incluir temas que são essenciais na vida da pessoa
transgenitalizada como as orientações técnicas sobre o uso de dilatadores
intravaginais (considerando especialmente, o desconforto e a dor nesse
processo), o uso ou não de pomadas vaginais, o conhecimento das especificidades
que envolvem o epitélio vaginal (dependendo da técnica utilizada na CRS), a
continuidade do uso de hormônios esteroides, o (auto) conhecimento e a (auto)
relação do homem e da mulher após a CRS, sempre com vistas ao autocuidado da
pessoa operada. No entanto, na perspectiva destes cuidados, em escolas médicas
e de enfermagem faltam disciplinas específicas relacionadas às demandas de
saúde da população transgênera.44 Em vários países, os serviços de
saúde destinados às demandas das pessoas transgêneras são escassos e caros e,
em alguns deles não se encontram o cuidado e o aconselhamento devidos, fazendo
com que muitas vezes estas pessoas recorram às intervenções clandestinas, como
as aplicações de silicone industrial, por exemplo. Além da dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, as pessoas transgêneras, muitas vezes, precisam
enfrentar a inabilidade e, a discriminação dos próprios profissionais da saúde.45
Frente à realidade de necessidade de investimentos no
conhecimento de cuidados a população transgênera, um estudo chileno propôs um
plano de cuidados de enfermagem para pessoas transgêneras antes, durante e após
a realização da CRS, baseado nas 14 necessidades básicas das teorias de
enfermagem propostas por Virginia Henderson e Callista Roy. As 14 necessidades
básicas e ações de enfermagem voltam-se ao cuidado antes, durante e após a CRS,
e são elas: respirar corretamente, comer e beber corretamente, evacuar o lixo
corporal, mover e manter uma postura apropriada, dormir e descansar, escolher
as roupas adequadas para vestir e despir, manter a temperatura corporal
adequada, manter a higiene corporal e uma boa aparência, evitar riscos
ambientais e humanos, comunicar com os outros expressando suas emoções,
necessidade, medos e opiniões; agir de acordo com a fé de alguém; agir de
maneira que se sinta satisfeito consigo mesmo, participar de diferentes formas
de entretenimento e aprender e descobrir curiosidades e desenvolvimento de
saúde nos equipamentos de saúde disponíveis.25
Um dos pontos dos cuidados de enfermagem, discutido
neste estudo, é a educação em saúde e, o respeito ao outro com o objetivo de
não só diminuir a dor advinda de alguma complicação operatória ou, da
recuperação em si, como também acolher e cuidar da pessoa transgênera no pré,
intra e pós-operatório, na perspectiva da integralidade. Sendo assim,
entende-se que o cuidado integral se baseia na compreensão do individuo par
além das dimensões saúde/doença ou de tratamento, e sim numa perspectiva de um
todo indissociável. Cabendo, desse modo, a prática multiprofissional basear-se
no cuidado de forma individualizada atendando tanto as demandas especificas
como abrangentes de interesses não só das pessoas transgêneras como também de
seus familiares.25
Assim, os cuidados de enfermagem para com a saúde das
pessoas transgenitalizadas também envolvem informar sobre as consequências
futuras das CRS, dentre elas, a infertilidade; para que possam tomar decisões
reprodutivas conscientes e assertivas. Assim, em relação ao desejo reprodutivo
de homens transgêneros, em um estudo realizado na Bélgica com 50 homens
transgêneros, a maioria deles desejaria ter filhos e 37,5% considerariam
congelar suas células germinativas, porém não tiveram acesso a esse tratamento
e, principalmente a esta informação durante a transição de gênero.26
A visão heterocisnormativa da sociedade invisibiliza e
nega os direitos reprodutivos das pessoas transgêneras, causando uma
“infertilidade simbólica”, ao estigmatizar e não capacitar os profissionais de
saúde para lidar com questões relacionadas ao de desejo reprodutivo de pessoas
transgêneras. Um exemplo dessa visão, no que tange aos direitos
reprodutivos das pessoas trans, é o senso comum que atravessa os serviços de
saúde concebendo que as mulheres transgenitalizadas por terem uma neovagina são
necessariamente heterossexuais. Essa dificuldade profissional, de compreender
conceitos básicos como a diferença de orientação sexual e identidade de gênero
se perpetua porque é ancorada numa naturalização das normas de gênero, que
coloca os direitos sexuais das pessoas trans no lugar do exótico, causando
constrangimentos e invisibilidades. Reflete-se numa infertilidade simbólica,
que é justamente ditar nessa lógica hegemônica, a impossibilidade das pessoas
trans formarem famílias, gestarem, abortarem.46
Essas desigualdades presentes na sociedade e nos
direitos reprodutivos, por vezes podem influenciar nos contextos sociais e na
saúde física e mental das pessoas transgenitalizadas que transpassam as
complicações intra e/ou pós-cirúrgicas e, que por vezes estão relacionadas a
dimensões socioculturais ainda patologizantes, violentos, excludentes e
invisibilizadores. Assim, os estudos mostraram que as CRS modificam o corpo,
mas que existem aspectos psicossociais relevantes que devem ser valorizados na
perspectiva do cuidado integral. Diante disso, as pessoas transgenitalizadas
mesmo que satisfeitas com seus corpos e mesmo que não tenham o desejo de
realizarem modificações corporais, precisam fazer uma “cirurgia” quase que
cotidiana no tecido social que estão submergidas, ao que a autora denominada de
cirurgia social. Essa cirurgia social precisa ser entendida, sobretudo no
âmbito das relações, nos enfrentamentos de preconceitos, na (re)existência
contra as violações diárias enfrentadas, na luta por direitos negados pelo
próprio Estado e, nos tensionamentos em uma sociedade normatizadora de corpos e
vidas.2 Nesse sentido, aas CRS não podem ser entendidas somente pelo
conjunto das suas técnicas nem apenas pelas possíveis complicações operatórias,
mas sim é importante que o cuidado às pessoas transgêneras, que desejam
submeter-se às CRS seja objeto de estudo das produções científicas a fim de
aprimorá-lo e garantir às pessoas transgenitalizadas o acesso integral à saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos desta revisão possibilitaram apreender a
produção científica sobre as CRS dos últimos 10 anos (2007 a 2017), abordaram
as principais técnicas cirúrgicas (neovaginoplastia e neofaloplastia), as
possíveis complicações cirúrgicas (intra e pós-operatórias) e os aspectos
psicossociais que envolvem o processo das CRSs. Nas três categorias que
emergiram pode-se constatar que a literatura científica internacional tem
buscado mostrar as novas técnicas cirúrgicas, minorar as complicações operatórias,
evidenciar a satisfação psicossocial e a qualidade de vida das pessoas
transgenitalizadas.
Os artigos referentes às técnicas cirúrgicas
evidenciaram que as novas abordagens e as modificações das técnicas
tradicionalmente utilizadas em CRS, podem minorar as complicações
pós-cirúrgicas e proporcionar resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
Já no que tange às complicações cirúrgicas, a literatura científica retrata
mais as complicações pós-cirúrgicas, ressaltando-se a necessidade de se produzir
mais estudos que abordem outras formas de complicações como as
intraoperatórias, a fim de conhecê-las e balizar o cuidado de enfermagem.
Diante das técnicas aplicadas em CRS e as possíveis complicações, os aspectos
psicossociais versaram principalmente sobre o impacto que uma modificação
corporal pode causar às pessoas transgenitalizadas, proporcionando
principalmente satisfação psicossocial e maior qualidade de vida.
Salienta-se a necessidade de outros estudos científicos
que versem sobre formas de cuidar, tanto na perspectiva de fornecer informações
sobre o cuidado imediato e contínuo com o neofalo e a neovagina pós CRS como no
que tange ao cuidado integral de pessoas transgêneras que se submetem à
cirurgia de redesignação sexual, com vistas à construção de planos de cuidados
de enfermagem, que orientem a conduta dos profissionais de saúde e atendam as
necessidades destas pessoas em amplo espectro, não se limitando aos
procedimentos cirúrgicos em si, mas que objetivem a discussão da promoção da
saúde integral e autonomia em todo o processo de transição de gênero.
Considera-se que os cuidados de enfermagem
transespecíficos são fundamentais em todo o processo de transição de gênero. No
período pré, trans e pós operatórios a enfermeira precisa apropriar-se desta
área do saber e estabelecer o processo de enfermagem baseando-se nas
necessidades da pessoa transgenitalizada, com vistas ao autocuidado domiciliar
que a partir da cirurgia acompanharão a pessoa de forma longitudinal.
Entende-se que instrumentalizar a pessoa transgenitalizada no seu autocuidado
longitudinal tem repercussões significativas em sua saúde mental e seu bem
estar psicossocial.
Enfermeiras, tanto na comunidade como no ambiente
hospitalar podem realizar “meetings” sistemáticos organizados por temas
(saúde mental e expectativas após a CRS, cuidados com o corpo, dilatações, o
uso de hormônios após a CRS) e, incluir nestes encontros outras pessoas trans
que já tenham realizado a CRS e desta forma, numa conversa entre pares,
descontruírem mitos e debaterem realidades cotidianas de quem já passou pela
experiência da CRS.
AGRADECIMENTOS
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia
(FAPESB) pelo apoio e incentivo à iniciação científica.
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Data de submissão: 30/07/2019
Data de aceite: 17/06/2020
Data de publicação: 02/07/2020