Silva AST,
Pinto RLG, Rocha LR. Prevenção de eventos adversos relacionados à sonda
nasogástrica e nasoenteral: uma revisão integrativa. J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104003
REVISÃO Integrativa
Prevenção de eventos adversos relacionados à sonda
nasogástrica e nasoenteral: uma revisão integrativa
Prevention of adverse events related
to nasogastric and nasoenteric tube: an integrative review
Prevención de eventos adversos
relacionados con la sonda nasogástrica y nasoenteral: una revisión integrativa
Silva, Amanda Stefani Torquato da; Pinto,
Regiane Lima Gasques;
Rocha, Leandro Rodrigues da
RESUMO
Objetivo: buscar e avaliar as evidências
disponíveis na literatura sobre quais estratégias foram utilizadas pela equipe
de enfermagem na prevenção de eventos adversos relacionados à sonda
nasogástrica e nasoenteral. Métodos: revisão integrativa fundamentada na
Prática Baseada em Evidência, que avalia e sintetiza os resultados de pesquisas
sobre uma temática, percorrendo sete etapas. A amostra foi composta por 16
estudos. Resultados: há medidas referente à adequação da terapia
farmacológica, uso de bomba de infusão, avaliação diária do posicionamento,
protocolo de boas práticas, padronização de equipamentos e fixação adequada. Conclusões:
a prevenção de eventos adversos é um compromisso de toda equipe
multidisciplinar, assim como implantação de protocolos de padronização e
capacitação que auxilia em ações de qualidade e segurança da administração de
dieta enteral.
Descritores: Segurança do paciente; Terapia nutricional; Nutrição enteral; Enfermagem; Protocolos.
ABSTRACT
Objective: the study consists of searching and evaluating the available
evidence in the literature on what strategies the nursing team uses to prevent
adverse events related to nasogastric and nasoenteric
tube. Methods: this is an integrative review
based on Evidence-Based Practice, that evaluates and synthesizes the results of
research on the theme, covering seven stages, the sample was composed of 16
studies. Results: there are measures regarding the adequacy of
pharmacological therapy, use of infusion pump, daily positioning evaluation,
good practices protocol, standardization of equipment and adequate fixation. Conclusions:
the prevention of adverse events is a commitment of the entire
multidisciplinary team, as well as the implementation of standardization and
training protocols that assist in quality and safety actions in the
administration of enteral diet.
Descriptors: Patient safety; Nutrition therapy;
Enteral nutrition; Nursing; Protocols.
RESUMEN
Objetivo: el estudio consiste en buscar y evaluar las evidencias disponibles
en la literatura sobre qué estrategias utilizadas por el equipo de enfermería
en la prevención de eventos adversos relacionados a la sonda
nasogástrica y nasoenteral. Métodos: se trata de
revisión integrativa fundamentada en la Práctica Basada en Evidencia, qué evalúa
y sintetiza los resultados de investigaciones sobre temática, recorriendo siete
etapas, la muestra fue compuesta por 16 estudios. Resultados: hay
medidas referentes a la adecuación de la terapia farmacológica, uso de bomba de
infusión, evaluación diaria del posicionamiento, protocolo de buenas prácticas,
estandarización de equipos y fijación adecuada. Conclusiones: la
prevención de eventos adversos es un compromiso de todo el equipo
multidisciplinario, así como la implementación de protocolos de estandarización
y capacitación que ayudan en las acciones de calidad y seguridad en la
administración de la dieta enteral.
Descriptores: Seguridad del paciente; Terapia nutricional; Nutrición enteral;
Enfermería; Protocolos.
INTRODUÇÃO
A Terapia Nutricional (TN) tem como objetivos prevenir e tratar a
desnutrição, atuar na intervenção de procedimentos cirúrgicos e clínicos,
melhorar a qualidade de vida do paciente. O déficit nutricional pode resultar
no aumento do período de internação, na maior suscetibilidade às infecções,
complicações pós-operatórias, retardo na recuperação, aumento da mortalidade e
elevação dos custos hospitalares.1
Existem diversas situações no ambiente hospitalar que
contribui para a piora do estado nutricional, podendo estar associado à doença,
ao consumo alimentar inadequado, diminuição do apetite, dificuldades na
deglutição, procedimentos que demandam jejum ou restrição alimentar, e ainda
detecção e intervenção inadequadas que podem resultar no agravamento do estado
nutricional durante a internação.2
A TN é a melhor forma de prevenir e tratar a
desnutrição, além de reduzir o risco de broncoaspiração, ocasionado pela
disfagia e rebaixamento do nível de consciência. Esse
tipo de TN é indicado após a realização da Triagem Nutricional,
posteriormente com a avaliação nutricional detalhada dos pacientes em risco
nutricional ou desnutrido, seguido do cálculo das necessidades nutricionais,
indicação de terapia a ser instituída e aplicação de indicadores de qualidade.2
A TN é composta pela Nutrição Enteral (NE) e Nutrição
Parenteral (NP). A NE é indicada ao paciente com comprometimento do
funcionamento do trato gastrointestinal, quando a ingestão por via oral é
insuficiente, menor que suas necessidades metabólicas, alto risco de disfagia,
desnutrição e perda de peso significativas nos últimos meses. Em geral a NE é
recomendada para indivíduos com menos 60% de ingestão. A NP geralmente é
aplicada quando há restrição absoluta para o uso do trato gastrointestinal.2
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63
de 6 de julho de 2000, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como um
procedimento que auxilia a manter o estado nutricional comprometido, através de
dietas enterais, que consiste em fórmulas alimentares que substitui parcial ou
total a alimentação oral.3
Na TNE é necessária uma sonda enteral, na qual pode ser
inserida de diferentes maneiras: região nasal, oral ou um orifício na região
abdominal. A posição distal pode ser a nível gástrico ou pós-pilórico (entérico).
A nomenclatura está relacionada ao local de inserção: nasoentérica,
nasogástrica, orogástrica, oroentérica, gastrostomia e jejunostomia. A escolha
do local ocorre através da condição clínica do paciente, tempo de permanência,
necessidades nutricionais e riscos de complicações.4
A atuação da equipe de
enfermagem é fundamental no processo de TNE, compete ao enfermeiro participar
da escolha da via de administração da dieta enteral junto à equipe
multidisciplinar, inserir Sonda Nasogástrica ou Nasoentérica (SNG/SNE),
garantir a manutenção segura ao paciente durante todo o tempo de permanência da
sonda, assegurar a administração correta da nutrição e prescrever cuidados de
enfermagem em relação ao manuseio seguro. Compete aos técnicos de enfermagem
promover os cuidados específicos aos pacientes em uso de sonda, segundo a
prescrição de enfermagem e comunicar as ocorrências no processo ao enfermeiro.5
Embora a alimentação enteral
seja benéfica, existem riscos e potenciais eventos adversos inerentes a sua aplicação,
entre eles destaca-se: a obstrução de sonda, seja por lavagem inadequada após a
infusão de dietas ou medicamentos, saída inadvertida, retirada pelo próprio
paciente/familiar, delirium, agitação psicomotora, sedação, manipulação
do paciente em procedimentos, além de eventos adversos durante a introdução ou
progressão da sonda, erros de via de conexão, incompatibilidade medicamentosa e
traumas psicológicos.4 Ressalta-se, que o evento adverso, é
provocado por um dano não intencional que resulta na incapacidade ou
disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência
ou morte como consequência da assistência de saúde prestada.6
A inserção da SNG/SNE às cegas na beira leito pelos
profissionais de enfermagem contribui sobremaneira com eventos adversos, tais
como perfuração da faringe e dos brônquios, abscesso pulmonar e empiemas,
sinusite, desconforto em nasofaringe, erosão do septo nasal, lesão por pressão,
epistaxe e retorno de sangue pela sonda durante a retirada do fio-guia, além de
ocasionar dor, vômito e recusa do paciente a receber o procedimento.4
Para confirmação do posicionamento da sonda, a ausculta
abdominal e verificação do conteúdo do potencial Hidrogeniônico (pH) gástrico
aspirado, são fundamentais, porém o método considerado padrão ouro é a
radiografia.4
Em relação à medicação via SNG/SNE, destaca-se a
dificuldade em administrar medicamentos com absorção em nível intestinal.
Algumas medicações são contraindicadas devido ao revestimento de proteção de
liberação entérica, quando triturados, destrói película protetora, expondo o
paciente aos riscos desnecessários, reduzindo a efetividade ou aumentando o
risco de toxicidade.4
No Brasil, um estudo revelou
que em cerca de 3.552 internações, houve 1.065 eventos adversos, sendo destes
45% estavam relacionados com SNG/SNE.7 Diante deste contexto,
observa-se a necessidade de estratégias de redução e prevenção de eventos
adversos em paciente em uso de SNG/SNE. Investir na prevenção garante uma
melhor segurança do paciente, diminuindo custos advindos destes eventos,
consequentemente contribui para o cuidado prestado, reduzindo o tempo de
internação e mantém o trabalho qualificado.
Frente ao exposto, busca-se fundamentar a presente
revisão de literatura, utilizando o referencial teórico da Prática Baseada em
Evidências (PBE), que é um processo que gera subsídios para a tomada de decisão
relacionada à assistência e gerenciamento da saúde. Envolve a definição de um
problema, a busca e a avaliação das evidências, a implementação das evidências
na prática e a avaliação dos resultados obtidos.8 O objetivo
do estudo é buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre
quais estratégias foram utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção de
eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoenteral.
MATERIAIS E METÓDOS
Trata-se de revisão integrativa, fundamentada na PBE, método
que reúne, avalia e sintetiza os resultados de pesquisas sobre temática
específica. As etapas percorridas na elaboração do estudo foram: elaboração da
pergunta norteadora, busca ou amostragem da literatura, coleta de dados,
análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados, apresentação
da revisão integrativa.9
O problema que disparou esta questão foi à escassez de
material produzido sobre o tema no âmbito nacional e principalmente a
necessidade de discutir essa temática. Sendo assim, nesta revisão integrativa,
formulamos a seguinte questão: “Quais evidências científicas de estratégias
utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção de eventos adversos
relacionados à SNG/SNE?“
Para a elaboração da questão de pesquisa da revisão
integrativa, utilizou-se a estratégia PICO. O acrônimo significa: P - Patient
(descrição das características da população ou condição do estudo); I - Intervention
(descreve o que será investigado, ou seja, a intervenção que está sendo
explorada no estudo); C - Comparison (refere-se aos critérios para
avaliar a intervenção estudada); O - Outcomes (delimita as respostas
esperadas). Esta estratégia facilita formular a questão
de pesquisa e a identificação de palavras-chave, as quais auxiliam na
localização de estudos primários relevantes nas bases de dados.9 Para este
estudo, a estratégia PICO definida foi: P = Equipe de enfermagem;
I = Estratégias de prevenção; C = Não se aplica ao estudo; O =
Eventos adversos relacionados à SNG/SNE.
A segunda fase está
relacionada à fase anterior, a busca em base de dados deve ser ampla e diversificada.9
As bibliotecas virtuais das seguintes bases de dados foram utilizadas: Literatura
Latino – Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical
Literature Analysis an Retrieval Sistem online (MEDLINE), PROQUALIS
Aprimorando as práticas de saúde.
Para tal, os descritores controlados (Medical
Subject Headings – MeSH, CINAHL Headings – MH e Descritores em Ciências da
Saúde – DeCS) foram delimitados de acordo com cada base de dados, e os
descritores não controlados (palavras-chave) estabelecidos pelo pesquisador
mediante leituras prévias sobre o tema investigado. Para assegurar ampla busca
os descritores controlados e não controlados foram combinados com auxílio dos
operadores booleanos de diferentes formas: Patiente care team; nutritional
status e enteral nutrition.
Os critérios de seleção delimitados para a condução
desta revisão foram: estudos primários, revisão de literatura e manuais que
abordam o tema eventos adversos relacionados com SNG/SNE e estudos publicados
em todos os idiomas, referentes ao período de 2013 a 2019. Como critérios de
exclusão, foram descartados estudos inferiores ao período determinado, bases de
dados não fidedignas e que não respondiam completamente à questão norteadora.
Após a busca nas bases de dados PubMed, BVS, Scielo,
Biblioteca Digital e CAPES, foi a selecionado os estudos por meio da leitura do
título, posterior pela leitura do resumo e aqueles que responderem à questão
norteadora e aos critérios de seleção, foram selecionados para compor a amostra
da revisão integrativa.
A extração de dados dos estudos incluídos nesta revisão
foi executada por meio de um roteiro que contempla os seguintes itens: título
do artigo, nome do(s) autor(es), país, idioma e ano de publicação, objetivo do
estudo. Após esse procedimento, considerando cada estudo, foi construída uma
tabela-síntese e compilada em outra tabela as principais evidências para responder
à questão de pesquisa.
RESULTADOS
Inicialmente foram identificados 44 estudos. A Figura 1
apresenta como foi operacionalizada a estratégia de exclusão das referências
até o número final de 16 artigos analisados. No Quadro 1 é apresenta as
principais informações extraídas dos estudos incluídos na revisão. No Quadro 2 é
apresentada a categorização das medidas preventivas de eventos adversos
relacionado à SNG/SNE.
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção
dos artigos para revisão integrativa da literatura
Fonte:
elaborado pelos autores, 2019.
|
Quadro
1: Síntese dos principais resultados apresentados na revisão da literatura,
sobre prevenção de eventos adversos relacionados à SNG/SNE
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TÍTULO
DO ARTIGO
|
AUTOR/
PAÍS/
ANO
|
OBJETIVO
|
RESULTADOS
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|
Medicamentos orais de uma unidade hospitalar: adequação ao uso
por cateteres enterais
|
SILVA; BRITO; GUARALDO11
Brasil
2016
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Descrever o perfil de medicamentos orais padronizados em uma
unidade hospitalar e verificar sua adequação quanto ao uso por cateteres
enterais, de acordo com recomendações da literatura.
|
Dos 236 medicamentos orais dispensados, 86% estavam na forma
sólida; destes, 32 eram “não trituráveis”, havendo disponibilidade da forma
líquida na instituição. Foram identificados 28 medicamentos com potenciais
interações com a nutrição enteral. 60% deles apresentavam recomendações
específicas sobre sua administração por cateter enteral.
|
|
Eventos Adversos relacionados à sonda nasogástrica/ nasoentérica
em pacientes adultos: revisão integrativa da literatura
|
MOTTA4
Brasil
2018
|
Trata-se de revisão integrativa da Literatura realizada com o
objetivo de identificar os estudos primários que abordam os eventos adversos
relacionados a sonda nasogástrica/ nasoentérica em pacientes adultos.
|
Os dados foram analisados em duas categorias que evidenciam
eventos adversos relacionados ao uso de SNG/ SNE: incidentes mecânicos,
obstrução por sonda, perfuração intestinal, saque não planejado da sonda, e
outros incidentes como: Lesão por pressão relacionada a fixação e conexão
errada. A maior arte dos artigos recuperados foi incluída na subcategoria:
complicações respiratórias devido ao posicionamento inadequado da extremidade
distal da sonda no trato respiratório, o que resultou em pneumotórax e/ ou
óbito.
|
|
Terapia nutricional enteral: estudo de obstrução de sonda
nasoentérica
|
ZACCARON; QUILANTE;
SUDECUM, CAMARGO; ZANOTTI12
Brasil
2015
|
O objetivo deste estudo é quantificar e analisar a ocorrência de
obstruções de SNE por dieta e medicamento no ano de 2013 em um Hospital de
Caxias do Sul.
|
Adoção
de medidas que favoreçam a administração adequada de das dietas por sonda
tais como: elaboração de protocolos para orientação dos membros da equipe
sobre manipulação e cuidados.
A administração de um medicamento por sonda requer que este
esteja em forma líquida. Medicamentos líquidos viscosos e/ou hiperosmolares
devem ser diluídos com 10 a 30 ml de água estéril para prevenir obstrução da
sonda e ocorrência de alguns efeitos adversos.
|
|
Movimento pela segurança na terapia nutricional enteral: o que
há de novo com os dispositivos?
|
MATSUBA; CIOSAK13
Brasil
2017
|
Apresentar a evolução das iniciativas para a prevenção de erros
e as principais mudanças ocorridas.
|
As modificações foram gradativas e heterogêneas para cada
dispositivo, iniciando-se pela adoção de cor lilás e alaranjada, seguidas de
alteração nas conexões de forma exclusiva ao sistema de administração da TNE,
como as bombas de infusão, as pontas em cruz para equipos e saídas dos
frascos das dietas enterais, os alertas nas bolsas de dietas enterais.
|
|
Manuseio de Sonda Enteral: uma Revisão Integrativa da Literatura
|
GIMENES; REIS14
Brasil
2015
|
Analisar a produção científica sobre o manuseio de sondas para
alimentação divulgada por enfermeiros brasileiros.
|
Complicações associadas à alimentação por sonda: obstrução da
sonda; estase gástrica; distensão abdominal; deslocamento da sonda; aspiração
traqueobrônquica; vômito; diarreia; e pneumonia aspirativa.
Principais intervenções: controle rigoroso da velocidade de
infusão da dieta; manter a cabeceira do leito elevada; e administrar
medicamentos pró-cinéticos, conforme prescrição médica, com a finalidade de
aumentar a motilidade gastrointestinal. No entanto, não houve uniformidade
nas condutas da equipe de enfermagem quanto à verificação da estase gástrica
antes da infusão da dieta por sonda, e os profissionais nem sempre verificam
o posicionamento da sonda antes de administrar a dieta. Destaca-se a
necessidade do enfermeiro desenvolver e implementar protocolos assistenciais
voltados para o manuseio seguros dessas sondas, visando a padronização da
prática. Além disso, é fundamental a supervisão, pelo enfermeiro, da
utilização destes guias, para que haja coerência entre o conhecimento
produzido e sua aplicação na prática clínica.
|
|
Prevalência de interações medicamentosas em unidades de terapia
intensiva no Brasil
|
CARVALHO; REIS; FARIA; ZAGO; CASSIANI15
Brasil
2013
|
Determinar a prevalência de interações medicamentosas em
unidades de terapia intensiva e analisar a significância clínica das
interações identificadas.
|
Utilização da ferramenta software auxilia potenciais interações medicamentosas.
|
|
Causas da retirada não planejada da sonda de alimentação em
terapia intensiva
|
PEREIRA; COELHO; MESQUITA; TEIXEIRA; GRACIANO16
Brasil
2013
|
Descrever as principais causas da perda da sonda de alimentação
e analisar as ações que tiveram impacto para a redução desta intercorrência.
|
As medidas de impacto foram a lavagem da sonda de alimentação
4/4 horas com volume mínimo de 20 ml, registro de permeabilidade do
dispositivo e comunicação imediata de qualquer resistência na sonda ao
enfermeiro da unidade. Lavagem da sonda com água morna e a utilização de
guia escova fornecida pela equipe de endoscopia digestiva alta (EDA) para
retirada eventual de resíduos na sonda.
|
|
Eventos Adversos Em Terapia Nutricional Enteral
|
CERVO17
Brasil
2013
|
Verificar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso
de nutrição enteral em pacientes internados no Hospital Universitário de
Santa Maria (HUSM), tendo por base os indicadores de qualidade.
|
A
utilização da Bomba Infusora para administração da NE auxilia na infusão
contínua e regular, sem oscilações dos volumes administrados.
A
padronização de equipamentos para administração da NE auxilia a equipe de
enfermagem, para que se mantenha atenta para evitar possíveis erros na troca
do acesso da alimentação e da via de infusão endovenosa, o que causaria danos
à saúde do paciente.
A
manutenção do paciente com cabeceira elevada foi um dos cuidados observados
pela equipe de enfermagem da instituição deste estudo. O posicionamento do
paciente no leito protege as vias aéreas do risco de aspiração do conteúdo
gástrico na presença de náusea ou vômito.
|
|
Prevenção da pneumonia por aspiração: revisão sistemática.
|
SOUSA18
Brasil
2013
|
“Em pacientes adultos, quais as estratégias/intervenções
efetivas, para a prevenção da pneumonia por aspiração?”
|
A higiene oral reduz a incidência de pneumonia por aspiração
através da redução da colonização da orofaringe e da melhoria do reflexo da
tosse e da deglutição.
Administração de nutrição enteral de forma contínua por bomba ou
intermitente, indicação da elevação da cabeceira a 30°,verificação do
conteúdo residual gástrico antes da administração da nutrição.
|
|
Causas de interrupção de nutrição enteral em unidades de terapia
intensiva
|
ROCHA; OLIVEIRA; CABRAL; GOMES; GUIMARÃES; RODRIGUES; SILVA19
Brasil
2017
|
Identificar as causas de interrupção da administração da
nutrição enteral em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva.
|
O enfermeiro deve ainda avaliar e assegurar a administração da
NE, observando os princípios de assepsia; detectar, registrar e comunicar as
intercorrências; garantir o registro claro e preciso de informações
relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao peso, sinais
vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários; garantir a
troca do curativo e ou fixação da sonda enteral; participar e promover
atividades de educação continuada, garantindo a atualização de sua equipe; e
elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionados a TNE.
|
|
Eventos adversos relacionados ao uso de terapia nutricional
enteral
|
CERVO; MAGNAGO; CAROLLO; CHAGAS; OLIVEIRA; URBANETTO20
Brasil
2014
|
Verificar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de
nutrição enteral em pacientes de um hospital público do interior do Rio
Grande do Sul.
|
A utilização da Bomba Infusora para NE auxilia na administração continua
e regular, sem oscilações dos volumes infundidos. O equipo padrão para
administração de NE;
Avaliação periódica e troca diária do local de fixação.
|
|
Posicionamento e verificação de sonda nasogástrica pediátrica:
melhor Recomendações práticas do projeto NOVEL
|
IRVING; REMPEL; LYMAN; SEVILL; NORTHINGTON; GUENTE21
Estados Unidos
2018
|
Desenvolver e divulgar recomendações para melhores práticas
relacionados à verificação de localização de TNG em pacientes pediátricos com
base na literatura disponível.
|
A educação deve incluir validação de competência para colocação,
medição de pH, como o método de primeira linha para verificação de
localização, decisão para determinar a necessidade de avaliação radiográfica,
documentação da colocação de tubos e tolerância do paciente ao procedimento.
|
|
Conhecimento do enfermeiro sobre o cuidado na administração da
nutrição enteral e parenteral
|
SANTOS; CARVALHO; SILVA; OLIVEIRA22
Brasil
2013
|
Analisar o conhecimento do enfermeiro sobre o cuidado na
administração da nutrição enteral e parenteral em uma unidade de terapia
intensiva neonatal de uma Maternidade Pública de Teresina, Piauí.
|
O estudo evidenciou deficiência no conhecimento
teórico-científico relacionado a nutrição enteral e parenteral ficando
evidente a necessidade de aperfeiçoamento profissional nessa área. A formação
de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), atuantes e com
enfermeiros especialistas em TNEP com atividades exclusivas para este fim é
um dos diferenciais de qualidade, além de ser legalmente exigido pelas
Portarias do Ministério da Saúde, é a promoção de treinamentos institucionais,
anuais ou semestrais que abranjam todo o corpo de enfermagem com intuito de
uniformizar o conhecimento e as práticas de enfermagem.
|
|
Boas Práticas de Enfermagem para a Segurança na Terapia
Nutricional Enteral
|
MATSUDA²³
Brasil
2018
|
Estratégias desenvolvidas como processo de melhoria para
minimizar Eventos Adversos na Terapia Nutricional Enteral
|
Substituição de única para dupla via, facilitando a inserção do
equipo da dieta enteral concomitante à de medicamentos, além da adequação aos
novos equipos escalonados específicos para dieta e mudanças na cor, seja no
lilás ou azul, seringas especificas. Alterações o formato de extremidades
impedindo o uso nos cateteres intravenosos.
Frascos de dieta enteral industrializados contendo selos de
alerta para o não uso da via intravenosa no rótulo. Uso de bombas de Infusão
para dieta enteral.
|
|
Maior segurança e eficácia do tubo de alimentação de pequeno
diâmetro.
Confirmação usando um dispositivo de posicionamento
eletromagnético
|
POWERS; LUEBBEHUSE;
AGUIRR; CLUFF; DAVI; HOLLY; LINFORD; PARK;
BRUNELLE24
Flórida
2018
|
Avaliar a segurança e eficácia da utilização da verificação do
EMPD, em vez da confirmação radiológica abdominal de rotina, para a
alimentação de pequenos orifícios colocação de tubo.
|
Um dispositivo de posicionamento eletromagnético introduzido no
mercado em 2005 permite a visualização da colocação de tubos de alimentação
de pequeno calibre usando um estilete de transmissão e um receptor colocado
no abdômen do paciente.
|
|
Evitando nunca eventos: Melhorando a sonda nasogástrica,
práticas e padrões de intubação.
|
BRUGNOLLI; AMBROSI; CANZAN; SAIANI25
Itália
2013
|
Identificar e corrigir as fragilidades na prática de intubação
nasogástrica.
|
Considera-se a responsabilidade de desenvolver práticas seguras
com relação à interpretação de imagens de verificação de SNE, é do
departamento de radiologia, que deve liderar a redução do risco dos eventos
adversos serem causados pela má interpretação dessas imagens.
|
|
Fonte: dados da pesquisa, 2019.
|
|
|
|
Quadro 2: Medidas preventivas de
eventos adversos relacionados à SNG/SNE, em ordem decrescente de prevalência
|
|
ORDEM
|
AGRUPAMENTO
DOS RESULTADOS
|
QUANTIDADE
|
|
1
|
Terapia Farmacológica/ compatibilidade e trituração
|
6
|
|
2
|
Uso de bomba de infusão
|
5
|
|
3
|
Avaliação diária do posicionamento
|
5
|
|
4
|
Protocolo de boas práticas de terapia nutricional
|
5
|
|
5
|
Padronização de equipamentos e dispositivos
|
4
|
|
6
|
Fixação adequada da sonda
|
4
|
|
7
|
Raios-X de tórax
|
3
|
|
8
|
Cabeceira elevada em 30º
|
3
|
|
9
|
Participação da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
|
3
|
|
10
|
Lavagem preventiva e regular da Sonda
|
3
|
|
11
|
Dieta correta na Prescrição médica
|
3
|
|
12
|
Garantir o registro claro e preciso das informações referentes à
TNE
|
3
|
|
13
|
Teste de resíduo gástrico
|
3
|
|
14
|
Contenção mecânica
|
2
|
|
15
|
Lavagem semanal com água morna
|
2
|
|
16
|
Orientação aos familiares
|
2
|
|
17
|
Escova de limpeza interna
|
2
|
|
18
|
Rótulos de identificação
|
2
|
|
19
|
Higienização das mãos no manuseio da SNE
|
2
|
|
20
|
Cálculo individual para hidratação
|
1
|
|
21
|
Higienização oral
|
1
|
|
22
|
Desobstrução com enzima pancreática com bicarbonato de sódio
|
1
|
|
23
|
Posicionamento eletromagnético
|
1
|
|
24
|
Avaliação para as pausas da dieta
|
1
|
|
25
|
Avaliação do tempo permanência da sonda
|
1
|
|
26
|
Medição do PH gástrico aspirado
|
1
|
|
27
|
Teste de ausculta
|
1
|
Fonte: dados da
pesquisa, 2019.
DISCUSSÃO
Na análise dos resultados dos estudos, há evidências de
estratégias para reduzir o número de eventos adversos relacionados à SNG/SNE.
Em seis estudos, os autores avaliam o uso de estratégias relacionadas à Terapia
Farmacológica por sonda, visto que a administração de medicamentos por via
sonda enteral é prática comum, para isto é necessário o processo de trituração,
que pode ocasionar obstrução do cateter, contaminação do medicamento, alteração
ou inativação do resultado do medicamento ou dos nutrientes, podendo
comprometer tanto a TNE, quanto a qualidade da terapia farmacológica.11
A maioria dos comprimidos simples podem ser
administrados por cateteres enterais, quando preparados de forma correta, pois
não devemos considerar apenas a forma farmacêutica, mas também as
características físico-químicas do princípio ativo do medicamento.11 O
processo de trituração é o método mais utilizado na administração de
medicamentos por sonda, pela enfermagem, tritura-se o medicamento em um
recipiente específico até tornar-se um pó fino, existindo o risco iminente do
paciente receber uma menor dose do que a prescrita, pois ocorre perda de parte
do pó, durante a operação de maceração, alguns profissionais deixam diluir em
água.12 A maior disponibilidade de formas líquidas dos medicamentos
na instituição poderia beneficiar os pacientes em TNE.11 As
situações que levam a contraindicação da trituração é a formulação
farmacêutica (comprimidos de dispersão oral, drágeas, de liberação prolongada e
efervescente) e as características específicas de cada medicamento.13
Com base na experiência dos autores, prevenção de erros
dessa natureza incluem a verificação da disponibilidade de forma farmacêutica
líquida, troca de via de administração, suspensão temporária do medicamento e
até mesmo sua substituição. Sugere-se a utilização de etiquetas fixadas na
embalagem de medicamentos não trituráveis contendo os dizeres “NÃO TRITURAR”.
Para evitar a obstrução da sonda ao administrar
medicamentos, é recomendável interromper a alimentação enteral, lavar a sonda,
e após a administração do medicamento, lavá-la novamente. É necessário
administrar um medicamento por vez, preferencialmente os medicamentos
triturados, a fim de evitar interações medicamentosas e obstrução da sonda.14
Os medicamentos líquidos viscosos e/ou hiperosmolares devem ser diluídos
com 10 a 30 ml de água estéril para prevenir obstrução da sonda e ocorrência de
alguns efeitos adversos.12
A identificação de interações medicamentosas através do
uso do software com uma abordagem retrospectiva, auxilia a detectar potenciais
interações entre fármaco-fármaco e fármaco-nutrição enteral.15 No
planejamento do horário de administração do medicamento deve-se considerar a
frequência e o tipo de nutrição enteral. A dieta em infusão contínua deverá ser
interrompida para que seja administrado o medicamento e após deverá ser
realizado o ajuste da taxa de administração da dieta para garantir o aporte
calórico prescrito. É recomendado interromper a dieta uma a duas horas antes e
depois da administração dos medicamentos.15
Para evitar o acúmulo de resíduos de alimento na sonda,
sugere-se lavar a SNE com 20 ml de água, após cada administração de
medicamentos ou dieta. Caso ocorra a obstrução da sonda, administrar água sob
pressão para favorecer a desobstrução da mesma, no caso de insucesso, a mistura
de um comprimido de enzima pancreática com bicarbonato de sódio, dissolvidos em
5 ml de água morna preparados imediatamente antes de aplicar, tem apresentado
resultados satisfatórios.12
A lavagem da sonda é o método mais preciso, para evitar
obstrução, deve ser de 4/4 horas com volume mínimo de 20 ml, registro de
permeabilidade do dispositivo e comunicação imediata de qualquer resistência na
sonda, ao enfermeiro da unidade. Mediante esta comunicação, efetua-se a lavagem
da sonda com água morna e em algumas situações a utilização de guia escova
fornecida pela equipe de endoscopia digestiva alta para retirada eventual de
resíduos na sonda de alimentação.16
Destaca-se que a lavagem semanal com água morna,
previne a obstrução e em casos de resistência, o uso do guia com escova para
limpeza.4 A utilização das bombas de
infusão exclusivas de dieta enteral, auxiliam na infusão contínua e regular,
sem oscilações dos volumes administrados de dieta.17 As bombas possuem programação automática do reinício e ou
finalização da dieta, diversos alarmes voltados para encaixe do equipo de
administração, bateria, volume de sonorização. Em algumas com duplo canal, é
permitido conectar, simultaneamente, a dieta enteral e água para hidratação.
Ressalva-se que as bombas não permitem o uso de equipos intravenosos, evitando
a falha na conexão e de volume de infusão.13
Com relação
à hidratação, destaca-se o cálculo individual das necessidades de hidratação
para cada paciente é essencial para a manutenção e recuperação da sua saúde. A
recomendação hídrica diária, para adultos com idade entre 18 e 55 anos, é de 35
ml/kg/dia, entre 55 e 65 anos é de 30 ml/kg/dia e para maiores de 65 anos é de
25 ml/kg/dia.17
As interrupções
da administração da dieta enteral são frequentes no ambiente hospitalar, devido
procedimentos médicos e de enfermagem, quando realizadas frequentemente podem
gerar prejuízos nutricionais ao paciente, por isso é necessário avaliar as
necessidades de pausas diariamente.17
O tempo de
permanência da sonda também precisa ser avaliado, desde aspectos físicos e
funcionais do cateter, e até mesmo a evolução do quadro clínico iniciando o
desmane precoce, pois quanto maior o tempo de permanência pode submeter o
paciente a maiores riscos de eventos adversos ocasionados pela SNE.17
A administração nasoentérica de forma contínua por
bomba ou intermitente por bolus, não diminui significativamente a taxa
de pneumonia por aspiração, entretanto se essa administração estiver de acordo
com as necessidades calóricas básicas de cada paciente, pode diminuir o risco
de aspiração,18 porém deve ser associada ao posicionamento do
paciente,17 a cabeceira elevada em 30° para evitar refluxo gástrico
e consequentemente evitar aspiração pulmonar.12
A higiene oral reduz a incidência de pneumonia por
aspiração através da redução da colonização da orofaringe e da melhora do
reflexo da tosse e da deglutição.18 Soluções
para evitar estes eventos são multifatoriais e, necessitam, além da
contribuição dos profissionais de saúde, a colaboração das indústrias
farmacêuticas, organizações para o desenvolvimento da qualidade, agências
regulatórias e instituições de saúde.13 Muitos fabricantes
desenvolveram métodos de segurança da TNE, envolvendo cores, apresentações,
tamanhos, para diminuir o risco de eventos adversos relacionados a este
processo.
Entre eles, destacam-se, a
cor lilás nas embalagens dos frascos das dietas enterais, nas extremidades ou
em toda extensão dos equipos, a cor azul, adotada nos equipos de água com
filtro de conta-gotas e presilhas mais precisas no controle do gotejamento. As
pontas no formato em cruz na extremidade distal (que se conecta ao frasco da
dieta) e, na ponta proximal, o formato em cone ou “árvore de natal”, procurando
adequar-se aos diferentes acessos enterais e impedir o uso nos cateteres
intravenosos, uso de seringas específicas. Os frascos da dieta enteral, seja
bolsa plástica, frasco rígido ou tetrapack, em sistema aberto ou
fechado, foram incluídos selos alertando para o não uso da via intravenosa no
rótulo.13
A padronização de equipamentos para administração da
nasoentérica, auxilia a equipe de enfermagem, para que se mantenham vigilantes,
prevenindo possíveis erros na troca do acesso da alimentação para o de infusão
endovenosa, o que causaria danos à saúde do paciente, até mesmo a morte.
Outra medida citada por dois autores é a adoção de
sinais de alerta nos rótulos de frascos das dietas e nos sistemas de
administração. Um ambiente iluminado, também facilita a visualização de todo o
sistema da dieta enteral.13 Cerca
de cinco autores evidenciam a necessidade de avaliação diária do posicionamento
da sonda, incluir a inspeção visual; avaliar e assegurar a administração da
nasoentérica, observar as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a
prescrição médica, aplicar os princípios de assepsia; detectar, registrar e
comunicar as intercorrências, garantir o registro de informações relacionadas à
administração e à evolução do paciente quanto ao peso, sinais vitais,
tolerância digestiva, fixação adequada.19
Outro autor complementa que durante a avaliação,
devem-se observar características da pele no local da inserção da sonda, para a
prevenção de lesões causadas pelo posicionamento e pela fixação inadequada.20
A fixação deve ser de forma a não tracionar a narina, permitindo a
mobilidade, evitando causar lesões e rupturas de pele. Recomenda-se a troca de
fixação regularmente, devido oleosidade da pele. Durante a troca atentar-se
para não tracionar, deve-se higienizar a pele, podendo aplicar produtos que
atuam como barreiras para epiderme.4
Técnicas adotadas para confirmação posicionamento
incluem: ausculta abdominal, aspiração com inspeção visual de fluídos
gástricos, teste de pH das secreções gástricas e radiografia, devem ser
realizados antes de infusões, para confirmação de posicionamento.21 A
ausculta e fluídos gástricos não são métodos totalmente confirmatórios, a
radiografia é considerada padrão ouro, porém deve ser corretamente
interpretada, isto depende da clareza da imagem, interpretação, precisão e
clareza do relatório radiográfico. Documentar a marcação do centímetro no tubo,
onde sai do nariz ou da boca, uma vez correto, a colocação do tubo é confirmada
periodicamente.21
Outros métodos usados para verificação de SNE, é o uso
de um dispositivo guiado por sensor eletromagnético, o uso da tecnologia de
ultrassom como método não invasivo que substitui a radiografia.21
A higienização das mãos pelos profissionais de
enfermagem antes da manipulação da sonda é essencial, prevenindo contaminação,
seja da dieta ou medicamento.14
A retirada da sonda de alimentação pelo paciente, está
fortemente relacionada às alterações de cognição, em especial o delirium
e a demência. Não há medidas de prevenção, mas como controle desta situação,
pode-se estimular o envolvimento do acompanhante/familiar na vigilância, além
da utilização da contenção mecânica.16 Vale ressaltar que a equipe
de enfermagem possui um papel fundamental no processo de TNE: orientar o
paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da
TNE.12
A participação da equipe multidisciplinar de terapia
nutricional é fundamental, auxilia na tomada de decisão, buscando a melhor
forma de adequação na terapia nutricional e farmacológica.11 A
elaboração de protocolos institucionais colabora na mudança cultural da
instituição e padronização dos procedimentos, além de promover atividades de
educação continuada, que propiciam a atualização de sua equipe.12
CONCLUSÃO
Como podemos observar a
presente revisão integrativa respondeu ao questionamento anteriormente
levantado. A assistência ao paciente em uso de terapia nutricional enteral é
considerada de alta complexidade, a prevenção de eventos adversos é compromisso
de toda a equipe de saúde, e para a efetividade deste processo é relevante que
a equipe multidisciplinar reconheça a importância desta terapêutica e seja
capacitada, para adotar dispositivos e ações que garantam a qualidade e
segurança da administração de dieta enteral.
Contudo, investir em
avanços tecnológicos e adoção de melhores práticas assistenciais contribui para
a qualidade do cuidado prestado e segurança ao paciente, consequentemente
diminuindo custos advindos destes eventos, sejam materiais, equipamentos e
recursos humanos.
A cultura de segurança deve ser estimulada na
instituição de saúde, com a implantação de protocolos de padronização de
terapia nutricional e desenvolvimento de programas de educação continuada, que
auxiliem nesta mudança.
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Data de submissão: 21/08/2019
Data de aceite: 17/04/2020
Data de publicação: 04/05/2020