Tavares DH; Gabatz RIB, Cordeiro FR, Laroque MF, Perboni JS. Aplicabilidade da Teoria Ambientalista de Florence Nightingale na pandemia do novo Coronavírus. J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104037
https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/19942
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Aplicabilidade da Teoria Ambientalista de Florence Nightingale na pandemia do novo Coronavírus
Applicability of Florence Nightingale's Environmental Theory in the new Coronavirus pandemic
Aplicabilidad de la Teoría Ambientalista de Florence Nightingale en la pandemia del nuevo Coronavirus
Tavares, Diogo Henrique[1]; Gabatz, Ruth Irmgard Bartschi[2]; Cordeiro, Franciele Roberta[3]; Laroque, Mariana Fosenca[4]; Perboni, Jéssica Siqueira[5]
RESUMO
Objetivo: refletir sobre as contribuições da Teoria Ambientalista na pandemia do novo Coronavírus. Método: estudo teórico-reflexivo, sustentado em revisão narrativa e na Teoria Ambientalista, sobre as formas de prestação de cuidados e organização dos serviços de saúde durante a pandemia do novo Coronavírus. Resultados: os conceitos Ambiente e Saúde-Doença revelaram-se fundamentais para se pensar a (re)organização dos serviços de saúde e dos domicílios, como formas de cuidado e controle ambiental. Complementarmente, os conceitos Enfermagem e Sociedade, permitiram refletir sobre a necessidade de incluir novas formas de cuidado, que considerem a utilização das tecnologias e dos ambientes virtuais, para alcançar a população. Conclusão: foi possível visualizar as articulações entre os conceitos expostos pela Teoria Ambientalista e a pandemia do novo Coronavírus, mostrando a atualidade da relação destes.
Descritores: Infecções por coronavírus; Teoria de enfermagem; Ambiente de instituições de saúde
ABSTRACT
Objective: to reflect on the contributions of the Environmental Theory in the new Coronavirus pandemic. Method: theoretical-reflective study, supported by a narrative review and the Environmental Theory, on the ways of providing care and organization of health services during the pandemic of the new Coronavirus. Results: the concepts Environment and Health-Disease proved to be fundamental to think about the (re) organization of health services and households, as forms of care and environmental control. In addition, the concepts of Nursing and Society, allowed reflection on the need to include new forms of care, which consider the use of technologies and virtual environments, to reach the population. Conclusion: it was possible to visualize the articulations between the concepts exposed by the Environmental Theory and the pandemic of the new Coronavirus, showing the currentness of their relationship.
Descriptors: Coronavirus infections; Nursing theory; Health facility environment
RESUMEN
Objetivo: reflexionar sobre los aportes de la Teoría Ambiental en la pandemia del nuevo Coronavirus. Método: estudio teórico-reflexivo, respaldado por una revisión narrativa y la Teoría Ambiental, sobre las formas de brindar atención y organización de los servicios de salud durante la pandemia del nuevo Coronavirus. Resultados: los conceptos Medio Ambiente y Salud-Enfermedad resultaron fundamentales para pensar la (re) organización de los servicios de salud y los hogares, como formas de cuidado y control ambiental. Además, los conceptos de Enfermería y Sociedad, permitieron reflexionar sobre la necesidad de incluir nuevas formas de atención, que consideren el uso de tecnologías y entornos virtuales, para llegar a la población. Conclusión: fue posible visualizar las articulaciones entre los conceptos expuestos por la Teoría Ambiental y la pandemia del nuevo Coronavirus, mostrando la actualidad de su relación.
Descriptores: Infecciones por coronavirus; Teoría de enfermería; Ambiente de instituciones de salud
INTRODUÇÃO
A Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) é uma doença infecciosa causada pelo Coronavírus da síndrome respiratória aguda grave Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que teve surto inicial em dezembro de 2019 na cidade de Wuhan, na China. Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a COVID-19 como pandemia, além de emergência internacional de saúde pública. No Brasil, o primeiro caso da doença foi confirmado em 26 de fevereiro de 2020, em São Paulo1 e, até o dia 27 de outubro de 2020, no Brasil, foram contabilizados 5.409.854 casos e mais de 157.397 mortes.2
Diante disso, o Ministério da Saúde brasileiro tem promovido orientações de prevenção da transmissão do vírus, como lavagem das mãos com água e sabão ou sua higienização com álcool em gel 70%, etiqueta respiratória, distanciamento social, o não compartilhamento de objetos de uso pessoal, ventilação dos ambientes e salientando a importância da utilização de máscaras faciais.3
Apesar dos cuidados, observa-se elevada incidência da infecção e do agravamento dos casos, em que muitas pessoas necessitam de internação e cuidados intensivos. Tal situação pode ser atribuída à alta transmissibilidade da doença e à tendência de complicações graves e morte. Contribuem, ainda, a falta de imunidade prévia, a inexistência de vacinas ou tratamentos reconhecidamente eficazes, bem como a vulnerabilidade socioeconômica da população brasileira.4
Profissionais que atuam diretamente na assistência expressam medo de contaminação. Especificamente para a enfermagem, os desafios para atuação estão relacionados à força de trabalho e ao contato direto com os corpos, que expõe os profissionais a situações de risco sem condições adequadas de proteção.5
No Brasil, existem mais de dois milhões de profissionais de enfermagem, entre nível médio e superior.6 Até 23 de outubro do corrente ano, dados do observatório de enfermagem indicam que 41.926 profissionais foram infectados e 454 morreram em decorrência da COVID-19. Quanto à mortalidade, a região Sudeste e a faixa etária entre 41 e 50 anos destacam-se.7
Assim, considerando que 2020 foi declarado o ‘Ano Internacional da Enfermeira (ou da Enfermagem - no Brasil)’ em razão do bicentenário do nascimento de Florence Nightingale, torna-se relevante analisar, por meio de teorias de enfermagem, a atuação dos profissionais de enfermagem frente à pandemia de COVID-19. As teorias de Enfermagem são essenciais na consolidação da profissão enquanto área de conhecimento, além de fundamentar a prática.8-9
Considerando esses aspectos, vale resgatar elementos por ela propostos na Teoria Ambientalista, em relação aos cuidados de enfermagem. Em contexto de pandemia, a preocupação com o local onde ocorrem as ações para recuperar saúde faz-se necessária. Essa preocupação com o paciente - entendido como um ser de relações e interações com o ambiente em que está inserido - existe desde a instituição da Enfermagem Moderna, na segunda metade do século XIX.10
Na Teoria Ambientalista, o ‘Homem/Indivíduo’ é entendido como alguém capaz de interferir na sua doença; a ‘Enfermagem’ seria responsável por proporcionar a circunstância da ação da natureza; e a ‘Saúde-Doença’ é resultante da estrutura ou organização da ‘Sociedade/Ambiente’, esses últimos considerados condições externas.11 Ressalta-se que, neste artigo, ao evocar os conceitos ‘Homem/Indivíduo’, ‘Enfermagem’, ‘Saúde-Doença’ e ‘Sociedade/Ambiente’ utilizar-se-á essas palavras com inicial maiúscula de modo a diferenciá-las de sua forma enquanto substantivo 'comum'.
Frente ao exposto, delimitou-se como questão disparadora das reflexões tecidas neste artigo: quais as contribuições da Teoria Ambientalista para a prática do cuidado de enfermagem no contexto da pandemia do novo Coronavírus? Tendo como objetivo: refletir sobre as contribuições da Teoria Ambientalista na pandemia do novo Coronavírus.
MÉTODO
Estudo teórico reflexivo sustentado em revisão narrativa de literatura em portarias, diretrizes, manuais e artigos que versavam sobre as formas de prestação de cuidados e organização dos serviços de saúde durante a pandemia de COVID-19. As revisões narrativas12 têm por objetivo discutir e explorar amplamente um tema. Embora não tenham tanto rigor metodológico, o que limita seu potencial de recomendação, permitem explorar e compreender determinados contextos a partir de diferentes tipos de literatura, viabilizando reflexões fundamentadas.
Os documentos que sustentaram esta reflexão foram selecionados, entre julho e agosto de 2020, de forma intencional, no site de instituições de saúde, como o Ministério da Saúde e Sociedades de Conhecimento. Foram recuperados documentos oficiais que recomendavam modificações em relação ao ambiente e ao processo de trabalho nos serviços de saúde durante a pandemia. Além disso, foram consultados livremente artigos científicos publicados no período, acerca da temática. A Teoria Ambientalista, abordada na obra “Notas de enfermagem: o que é e o que não é”13, de Florence Nigthingale, sustentou teoricamente as discussões e reflexões.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Três tópicos foram construídos a partir da contextualização histórica e dos conceitos, são eles: Florence Nightingale e a Teoria Ambientalista; Ambiente e Saúde-Doença; Enfermagem e Sociedade.
Florence Nightingale e a Teoria Ambientalista
Florence Nightingale era de uma família de aristocratas e teve um desenvolvimento educacional suntuoso. De modo voluntário, na guerra da Crimeia - evento histórico que durou três anos, exerceu o papel de enfermeira. Foi a percursora da enfermagem moderna, compartilhou suas experiências e ideias a partir do que observava nos ambientes do hospital de guerra, por intermédio de suas anotações. Nesse contexto, identificou que medidas simples de higiene, evidenciavam menores taxas de mortalidade entre os soldados feridos, então, desenvolveu o que hoje conceitua-se como ‘teoria ambientalista’.14-15
Nightingale acreditava que o ambiente seria responsável por influenciar e condicionar a vida humana significativamente, tendo competência de promover saúde, prevenir doenças ou comprometer os indivíduos e até mesmo levar à morte.14-15 Com isso, para sustentar a teoria, foi necessário delimitar alguns conceitos nela incluídos, que serão apresentados no discorrer dos resultados e discussões deste estudo.
Ambiente e Saúde-Doença
O conceito de Ambiente é central na Teoria de Nightingale. Ele diz respeito tanto ao espaço do domicílio como o do hospital. Envolve aspectos ligados à limpeza das roupas de cama, à luminosidade, à qualidade da água, do alimento e do ar, além da temperatura.13 A enfermeira seria responsável por manter a qualidade de tais elementos que, quando adequados, garantiriam a saúde das pessoas.16 Nessa perspectiva, pode-se pensar o ambiente como o espaço, físico e material, que tem sua dinâmica modificada a partir da interação e do modo como as pessoas nele se organizam.
A partir de tal entendimento, reporta-se à gestão do cuidado durante o período de pandemia de COVID-19. No Brasil, desde fevereiro de 2020, a partir da publicação do Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus,17 a preocupação com o ambiente, bem como com os aspectos que o constituem, passaram a ser centrais na (re)organização dos serviços de saúde. Segundo o Plano, uma das atividades essenciais, em termos de assistência, é a implementação de medidas de controle e bloqueio de infecções, por meio de precauções para contato, gotículas/aerossóis.17 As gotículas como precaução comum e os aerossóis, especialmente mensurados nos procedimentos em saúde, geradores dessa molécula de contágio.18
Uma das formas de realizar esse controle ocorre pelo arejamento ou ventilação do ambiente, aspecto que vai ao encontro do já observado e apontado por Nightingale como essencial para prevenir doenças.13 Nas recomendações ministeriais, por intermédio dos documentos oficiais do governo federal, fala-se do arejamento tanto nos serviços de saúde quanto nos domicílios. Isso porque no Brasil e no mundo, nas últimas décadas, verifica-se a centralidade do domicílio nas políticas públicas de saúde tanto na perspectiva curativa, quanto na preventiva ou paliativa.19 O cuidado ocorre neste espaço tanto por equipes de serviços de atenção domiciliar, como serviços da atenção primária em saúde.
Por isso, frente ao desaparecimento das fronteiras entre os ambientes em que se realizam intervenções de cuidado, documentos orientando a forma de atuação e reorganização do domicílio, também foram publicados.19-20 Medidas outras como higienização das mãos, redução do contato delas com o rosto, uso de máscaras e protetores faciais, além da educação da população e da capacitação dos profissionais para a atenção em saúde foram evidenciadas nestas publicações.3,20-21
Destarte, tal como fez Nightingale, a partir de suas experiências na Guerra da Criméia há mais de um século atrás, também atualmente, durante a pandemia de COVID-19, foram criados protocolos para a separação dos doentes, estabelecendo fluxos, de forma a reduzir a propagação do vírus. Trata-se de uma gestão do contágio por meio da separação e do cuidado com os corpos e os espaços ambientais. Tanto com os corpos e ambientes daqueles que estão vivos e acometidos pela doença como também com os mortos.3 Em relação aos corpos vivos, estes devem ser isolados em espaços específicos (e ventilados), em se tratando do domicílio, ou em salas, tendas ou unidades específicas (ventiladas) para acolhimento de pessoas com síndrome respiratória aguda ou para aquelas que apresentam sintomas característicos da COVID-19.3
O trajeto pelo qual passam os pacientes admitidos em tais unidades, bem como nos hospitais, foi modificado, espaços foram adaptados e reduzidos. Dessa forma, entende-se que ao fazer esta separação, garante-se tanto a redução do contágio, como também se favorece a intervenção sobre os corpos.
Igualmente, em relação aos corpos dos mortos, a manipulação e o contato com estes devem ser mínimos, tanto por parte dos profissionais de saúde, funerárias como também pelos familiares.3 Rituais são modificados, com tempos reduzidos ou inexistentes para despedidas, implicando em restrições que biológica e fisicamente controlam a COVID-19. Além disso, esses aspectos reverberam em problemas emocionais para os familiares e amigos da pessoa falecida, os quais ainda são difíceis de avaliar, tendo em vista o caráter recente da doença.
Na Teoria Ambientalista, a Doença restabelece a saúde a partir da natureza. Sinais e sintomas podem ser respostas do paciente ao ambiente e relacionam-se à falta de ar puro, de luz, de calor e de silêncio ou de cuidados de enfermagem adequados. Esses aspectos estão diretamente ligados com a preservação da saúde, ou seja, fazem parte dela. Como conceito de Saúde extrapolou o entendimento antigo e limitado que era atrelado exclusivamente a não ocorrência de processos patológicos, atualmente, abrange-se aspectos complexos para assim poder compreendê-lo, dentre eles, o ambiente, nas dimensões de conforto e higiene.13
Nightingale ressaltou a importância de cuidar na integralidade, em que vislumbrava a saúde das pessoas para além da doença, referindo a relevância do cuidado sob o espectro ambiental, fisiológico e psicológico. A teorista considerou condições mínimas para saúde, enquanto: conforto, higiene e salubridade. A partir desse olhar conseguiu reduzir consideravelmente o número de mortes e infecções cruzadas nos ambientes de guerra.22
Observa-se que o Ambiente interfere nas respostas humanas independente da doença, podendo o cuidado de enfermagem inadequado aumentar o sofrimento psíquico do paciente durante o adoecimento. Caso os sintomas não sejam controlados e o ambiente não possua condições mínimas de conforto - a experiência poderá ser desagradável e desencadeadora de sofrimento.
A interferência do Ambiente na experiência do paciente com relação a doença é apontada por Nightingale como fator importante na assistência de enfermagem. Além de aspectos arquitetônicos, também as visitas ou conversas inadequadas podem corroborar para maior sofrimento e medo do paciente, impactando em sua recuperação.13
No contexto de pandemia da COVID-19, o sistema de saúde se (re)organizou para assistir os pacientes acometidos por esta doença, já que, pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2, precisam receber os cuidados de saúde em ambientes isolados dos demais hospitalizados.22 Essa organização foi necessária, em consequência do alto índice de transmissão do vírus e, em alguns casos, de suporte ventilatório.20 Ademais, devido à transmissão do vírus ocorrer por gotículas/aerossóis e contato com superfícies contaminadas, foram necessárias diversas mudanças na perspectiva de cuidado, visando a diminuição da infectividade. Assim, lidar com a pandemia é desafiador tanto para os gestores dos serviços de saúde, quanto para os profissionais que realizam assistência direta. Além da nova organização no ambiente hospitalar, o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) é essencial para a prevenção de infecção pelo vírus.23 Destaca-se que os cuidados para frear a propagação da doença são indispensáveis, visto que, com a rápida transmissibilidade do vírus, a probabilidade de infecções cruzadas nos ambientes de saúde é elevada. Em um hospital de Wuhan, na China, suspeita-se que 138 pacientes diagnosticados com pneumonia por SARS-Cov-2, cerca de 41% foram contaminados durante a hospitalização.24
Cabe destacar que apesar da importância do uso de medidas de precaução do SARS-Cov-2, observa-se resistência por parte da população, nos ambientes público e privado, a determinadas ações de prevenção, como uso de máscara e distanciamento social. Nas instituições de saúde, além do mencionado, acrescenta-se a falta de estrutura e insumos como pias, água e sabão.25
Desse modo, o cuidado de enfermagem em tempos de pandemia deve, além das preocupações com o ambiente, modificar comportamentos. As pessoas precisam ter acesso às informações sobre a doença e suas formas de propagação para que, assim, se sintam responsáveis por contribuir com as medidas recomendadas por instituições sanitárias, para a diminuição do contágio.
Frente ao exposto, constata-se que intervir e modificar o Ambiente dos serviços de saúde e do domicílio constituem-se como práticas de cuidado evocadas e sustentadas por Nightingale, mas atualizadas no contemporâneo. Tratam-se de estratégias produtivas, adotadas pelo Estado, no controle e enfrentamento da pandemia.
Enfermagem e Sociedade
Nightingale, influenciada pelo contexto da Guerra da Crimeia, para definir o conceito de Enfermagem, referiu que a ela era imbuído o dever da promoção do cuidado, conforto e bem estar aos pacientes. Além disso, a enfermagem deveria contribuir para manter os aspectos vitais, atentando-se para as carências individuais dos seres humanos.13 A natureza era o principal agente que favorecia a restauração/equilíbrio da saúde, cabia a enfermagem propiciar os meios necessários para a ação desta no corpo, mente e espírito dos indivíduos.
A Enfermagem, na perspectiva da Teoria Ambientalista, em contexto de pandemia, mostra a importância das discussões e reflexões a respeito da higiene e do cuidado sanitário, enquanto modos de frear a contaminação, bem como garantir a segurança dos profissionais de saúde. Neste sentido, destaca-se o papel da enfermagem nos seus diferentes contextos de cuidado.
Com a pandemia da COVID-19, reestruturou-se o pensar e o fazer Enfermagem, dado o contexto vivenciado pela dinâmica da transmissibilidade ocasionada pelo vírus. Nesse contexto, questiona-se: como garantir cuidado integral em um momento no qual o toque e a proximidade entre pessoas tornam-se fator de risco para contaminação e adoecimento?
Garantir bem-estar aos pacientes com COVID-19 torna-se um desafio para enfermagem, uma vez que o contato físico e a proximidade são possíveis formas de contágio pelo vírus, já que os profissionais da enfermagem precisam utilizar EPI’s, os quais limitam o contato.26
Nesse sentido, a enfermagem precisa (re)adaptar o modo como cuida e proporciona bem-estar. Uma possibilidade viável, no período atual, é a identificação que permita a visualização dos rostos daqueles que cuidam, por meio de fotos ou de crachás elaborados em tamanho maior do que o habitual. Ainda, a utilização de dispositivos tecnológicos, como celulares, computadores e tablets, tornam-se estratégias viáveis para aproximar as pessoas, já que não é possível manter familiares nas enfermarias dos hospitais. Tais estratégias podem diminuir a tristeza frente à situação experienciada com a doença, muitas vezes acompanhada pelo medo da morte e de morrer sozinho.
Outrossim, considerando a prevenção e a promoção da saúde da população, é importante que ocorra uma retenção na transmissão da doença, visando minimizar a sobrecarga dos serviços de saúde. Nesse sentido, medidas de controle precisam ser adotadas pela Sociedade de uma forma geral, tais como o distanciamento social, o fechamento de serviços não essenciais, a suspensão de eventos com aglomeração e o isolamento de pessoas infectadas ou suspeitas.27
Essas medidas são essenciais também para a proteção da população mais vulnerável, como idosos, doentes crônicos e imunossuprimidos. Além disso, é preciso ampliar o acesso da população aos serviços de saúde de modo alternativo, com modalidades de assistência à distância que reduzam a circulação de pessoas nos serviços de saúde, como o Telessaúde. Essa modalidade pode ser utilizada para consultas, diagnósticos, monitoramento e educação em saúde.27
A assistência em saúde prevê uma interação entre cuidador e ser cuidado, que com o distanciamento social precisa ser revista, pois o afastamento impõe limitações para alcançar a população, em especial a mais vulnerável estruturalmente (com fragilidade de acesso à serviços de saúde e restrição de recursos financeiros), que sofre ainda mais exclusão social em meio a pandemia. Estudo relata a experiência da criação de um grupo de WhatsApp para fomentar o compartilhamento de informações para prevenção da COVID-19. Nessa experiência, os profissionais de saúde, por meio da discussão e da escuta, planejam e implementam ações de cuidado à população.28
A enfermagem, profissão que tem o cuidado como seu objeto de trabalho, carece estar alinhada aos outros profissionais que compõem os serviços de saúde, compartilhando saberes em prol da integralidade da assistência ao paciente. Para tanto, é preciso que conheça as necessidades da população que assiste e, assim, trabalhe seus conhecimentos técnicos e científicos voltados ao empoderamento desta.29
Nesse sentido, insere-se a educação em saúde, para que as pessoas possam exercer seu autocuidado. No contexto da pandemia COVID-19, esse cuidado relaciona-se, especialmente, ao conhecimento de medidas de prevenção, tais como a lavagem das mãos, o uso de máscaras de proteção, a desinfecção de objetos e ambientes domiciliares. Essas medidas, convergem com as de higiene pessoal e ambiental definidas por Nightingale, constituindo-se em alicerces da enfermagem, retomadas agora em meio a COVID-19, mostrando sua atualidade e abrangência.29
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com este artigo foi possível refletir sobre as contribuições da Teoria Ambientalista e sua aplicabilidade e atualidade no contexto da pandemia do novo coronavírus. Conceitos de Ambiente, Saúde-Doença, Enfermagem e Sociedade mostraram-se fundamentais para discutir a organização dos serviços de saúde, do controle do ambiente e das formas de cuidado, evidenciando a atualidade do pensamento e da teoria de Florence Nightingale. Nesse sentido, identificou-se a potencialidade de medidas simples como a lavagem das mãos, o distanciamento social e a ventilação de ambientes na prevenção da disseminação da COVID-19.
Ademais, novas formas de cuidado estão sendo utilizadas, como o uso das tecnologias de informação e comunicação, com aplicativos e redes sociais online. Um exemplo disso, é o crescimento da utilização do Telessaúde, que possibilita oferecer suporte a populações isoladas e distantes de recursos de saúde. Essa talvez seja uma das maiores contribuições/implicações para a prática originadas em meio a pandemia da COVID-19.
Como limitações, destaca-se a falta de estudos que avaliem a potencialidade e aplicabilidade das teorias de enfermagem, como a ambientalista, em meio aos contextos de pandemia, como o vivenciado atualmente, sendo este um tema possível para a realização de novos estudos, visando contribuir com a elaboração de estratégias de cuidado.
Por fim, acredita-se que o estudo contribua para dar visibilidade às teorias de enfermagem, como a Teoria Ambientalista, que elaborou estratégias de controle e prevenção de doenças e de promoção da saúde aplicadas atualmente com grande eficiência frente a pandemia da COVID-19.
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Data de submissão: 28/10/2020
Data de aceite: 18/11/2020
[1] Enfermeiro. Mestre em Ciências. Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Rio Grande do Sul (RS), Brasil. E-mail: enf.diogotavares@gmail.com http://orcid.org/0000-0002-0961-6421
[2] Enfermeira. Doutora em Ciências. Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Rio Grande do Sul (RS), Brasil. E-mail: r.gabatz@yahoo.com.br http://orcid.org/0000-0001-6075-8516
[3] Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Rio Grande do Sul (RS), Brasil. E-mail: francielefrc@gmail.com http://orcid.org/0000-0001-6194-5057
[4] Enfermeira. Mestre em Política Social. Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Rio Grande do Sul (RS), Brasil. E-mail: marianalaroque@yahoo.com.br http://orcid.org/0000-0002-8299-9668
[5] Enfermeira. Mestre em Ciências. Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Rio Grande do Sul (RS), Brasil. E-mail: jehperboni@yahoo.com.br http://orcid.org/0000-0003-0097-1942