ARTIGO DE
REVISÃO
Atuação do enfermeiro
forense em casos de agressão sexual no contexto norte-americano
Performance
of the forensic nurse in cases of sexual aggression in North American context
Desempeño
de la enfermera forense en casos de agresión sexual en el contexto
norteamericano
Reis, Igor de Oliveira; Castro,
Natália Rayanne Souza;
Chaves, Mônica;
Santos, Renata Clemente dos;
Souto, Rafaella Queiroga;
Souza, Jhuliano Silva Ramos de
RESUMO
Objetivo: descrever a atuação do enfermeiro
forense em casos de agressão sexual no contexto da
assistência norte-americana. Método: revisão integrativa, conduzida
nas bases/plataformas indexadas: Scientific Electronic Library Online,
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Medical
Literature Analysis and Retrieval System, entre 2009 e 2019. Utilizou-se o Statement Preferred Reporting items For Systematic Reviews And
Meta-Analyses, para a sistematização dos estudos.
Resultados: sete artigos compuseram a amostra, os quais emergiram a
categoria Atuação e capacitação ao exame forense dos enfermeiros forenses no
atendimento de vítimas de violência sexual. Conclusão: a atuação deste
profissional ocorre nos hospitais e clínicas especializadas, sendo aptos na
realização da coleta de vestígios, exame físico, acolhimento, testemunho em
crimes de violência, e no campo educacional para capacitar e treinar novos
profissionais.
Descritores: Enfermagem forense; Ciências forenses;
Delitos sexuais; Enfermagem
ABSTACT
Objective: to describe the role of the forensic nurse in cases of sexual
assault in the context of North American assistance. Method: integrative
review, conducted on the indexed bases/platforms Scientific Electronic Library
Online, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences and Medical
Literature and Retrieval System, between 2009 and 2019. It was used o Statement
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes, for the
systematization of studies. Results: seven articles
made up the sample, which emerged the category Performance and training in the
forensic examination of forensic nurses in the care of victims of sexual
violence. Conclusion: the
performance of this professional occurs in hospitals and specialized clinics,
being able to carry out the collection of traces, physical examination,
reception, testimony in crimes of violence, and in the educational field to
train new professionals.
Descriptors: Forensic nursing; Forensic sciences; Sex offenses; Nursing
RESUMEN
Objetivo: describir el rol de la enfermera forense en casos de agresión
sexual en el contexto de la asistencia norteamericana. Método: revisión
integradora, realizada en las bases/plataformas indexadas: Scientific
Electronic Library Online, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias
de la Salud y Literatura Médica y Retrieval System, entre 2009 y 2019. Se
utilizó o Statement Preferred Reporting Ítems para Revisiones Sistemáticas y
Metanálisis, para la sistematización de estudios. Resultados: siete
artículos conformaron la muestra, de los cuales surgió la categoría Desempeño y
capacitación en el examen forense de enfermeras forenses en la atención de
víctimas de violencia sexual. Conclusión: la actuación de este
profesional se da en hospitales y clínicas especializadas, pudiendo realizar la
recolección de rastros, examen físico, recepción, testimonio en delitos de
violencia, y en el ámbito educativo para capacitar a nuevos profesionales.
Descriptores: Enfermería forense;
Ciencias forenses; Delitos sexuales; Enfermería
INTRODUÇÃO
A Enfermagem Forense (EF) fundamenta-se
em pressupostos técnico-científicos relacionados aos preceitos médico-legais,
interligados com situações clínicas consideradas forenses, no qual os
enfermeiros irão prestar cuidados diretos às vítimas, ofensores e familiares,
sendo fundamental seu papel na documentação das lesões vindas de uma violência,
coleta e preservação dos vestígios, cadeia de custódia, dentre outras
competências.1-2
Teve início nos Estados Unidos da América (EUA) na
década de 1990, por meio de 72 Enfermeiras Examinadoras em Agressão Sexual
(SANEs), que se uniram para fundar a Associação Internacional de Enfermeiros
Americanos (IAFN). Nos EUA e Canadá, ela foi
reconhecida como especialidade cinco anos após a IAFN ser fundada.3
Na América do Sul, em especial no Brasil, a EF ainda é
recente, foi reconhecida em 2011 como especialidade,4 e em 20175
estabeleceu sua atuação no país, contendo competências gerais e específicas no
qual esse profissional poderá atuar nos serviços carcerários, psiquiátricos,
perícia e consultoria, desastre em massa, e cuidados com pessoas em situações
de diferentes tipos de violência, ressaltando que para ter licença legal em
atuar como Enfermeiro Forense deverá ter título de especialista, ou mestrado
e/ou doutorado com ênfase na EF, reconhecido pelo Ministério da Educação ou por
Sociedades e Associações credenciadas.
Quanto as áreas específicas da EF, as mesmas estão
unidas na assistência, documentação, coleta das evidências forenses, tratamento6
a casos de violência por parceiro íntimo, maus-tratos, abuso sexual e
negligência de crianças e idosos, agressão sexual, investigação da morte,
preservação dos vestígios forenses, cuidados com pessoas encarceradas, dentre
outros.5 Outras áreas de atuação incluem saúde mental forense,
consultoria jurídica para enfermeiros, saúde pública e serviços de segurança e
emergência/trauma.3
No que se refere à atuação desta especialidade em
diversos países, uma das áreas em destaque são os SANEs, que prestam cuidados a
crianças, adultos e idosos vítimas de agressão sexual, nos quais esses
profissionais realizam exames forenses por meio de um kit de coleta e
preservação das evidências forenses, destinado à crimes sexuais e encaminham
esses exames ao laboratório forense e posteriormente as autoridades locais.7
É importante ressaltar que o atual cenário da violência
homicida no continente Americano, em especial na América Central, destacando El
Salvador; América do Sul, Venezuela e Brasil; e América do Norte, os Estados
Unidos da América (EUA), decorrem em sua maioria da Violência por Parceiro
Íntimo, incluindo a violência sexual pelo companheiro ou por desconhecidos,
sendo a maioria das vítimas jovens do sexo feminino menores que 29 anos.8
Em
virtude disso, este estudo se justifica pela lacuna de conhecimento sobre a
atuação dos SANEs pelos profissionais, especificamente os enfermeiros
brasileiros, de maneira a possibilitar que os mesmos demonstrem interesse em
conhecer e se especializar na área, no intuito de ganhar reconhecimento e
espaço no âmbito educacional, profissional e científico.1-7
Nesse contexto, é fundamental que o enfermeiro que
almeja seguir essa carreira, busque capacitação específica para tornar-se um
profissional qualificado, pois um SANE exige alguns requisitos necessários para
atuação, como: experiência na área assistencial de no mínimo dois anos e cursos
de capacitação ginecológica.9 É relevante destacar que para se
tornar um enfermeiro com essa expertise o mesmo deverá ter feito cursos com
carga horária de 40 ou 64 horas, seguido por conteúdos didáticos (violência
sexual), enfermagem forense em geral, intervenções clínicas a respeito da
violência médico-legal, exame físico, coleta de vestígios e um treinamento com
simulação realística de acordo com a especialidade de escolha.10
Desse modo, problematizou-se o estudo por meio da
questão norteadora: qual é a atuação do enfermeiro forense em casos de agressão
sexual na América do Norte? Portanto, esse estudo tem por objetivo descrever a
atuação do enfermeiro forense em casos de agressão sexual no contexto da assistência
Norte-americana.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que
foi desenvolvida nas seguintes etapas: delineamento do problema e objetivo de
pesquisa; busca nas plataformas/bases de dados; definição de critérios de
inclusão e exclusão; análise dos artigos; extração dos dados de interesse;
apresentação e discussão dos resultados.11 Iniciou-se com a
definição do problema por meio da questão norteadora: Qual é a atuação dos
enfermeiros forenses especialistas em agressão sexual na América do Norte?
Quanto aos critérios de
inclusão, foram selecionados artigos originais, disponíveis online, sendo feito
leituras de títulos e resumos dos estudos publicados em inglês, espanhol e
português nos últimos 10 anos (2009 – 2019), devido à escassez de estudos nessa
temática. Os critérios de exclusão relacionaram a estudos que não atendiam a
pergunta de pesquisa, estudos duplicados, revisões bibliográficas, aqueles
realizados em outros países que não são do continente norte-americano, estudos
clínicos que não foram relacionados à EF e outros que relacionam a EF, porém
abordando outros campos que não sejam sobre SANEs.
A coleta foi realizada de
dezembro de 2019 a janeiro de 2020 nas seguintes plataformas / bases de dados e
biblioteca virtual: Cientific Electronic Library Online (SCIELO),
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical
Literature and Retrivial Sistem on Line (MEDLINE).
Foram utilizados os cruzamentos dos Descritores
controlados e não controlados da Ciência da Saúde (DECS) e Medical Subject
Headings da U.S. National Library of Medicine (MESH) e o operador booleando
‘AND”: Enfermagem Forense AND Américas; Enfermagem Forense AND Ciências
Forenses; Ciências Forenses AND Américas; Forensic Nursing AND Americas;
Forensic Nursing AND Forensic Sciences; Forensic Sciences AND
Americas; nos três idiomas.
Organizou-se os estudos incluídos para análise final de
maneira concisa em uma planilha de dados contendo as variáveis: título, autor,
ano, país, objetivo, metodologia e resultados. O conteúdo foi interpretado por
meio de categorização na vertente de Bardin.12
Mediante avaliação metodológica, os estudos foram
classificados em níveis de evidências sendo eles: nível 1 (estudos clínicos,
revisões sistemática e de metanálise); nível 2 (pesquisas experimentais); nível
3 (quase-experimentais); nível 4 (descritivos, qualitativos ou quantitativos);
nível 5 (relatos de experiência); e nível 6 (opiniões de especialistas).13
A seguir, o fluxograma embasado no Preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses (PRISMA)14
sintetiza a busca dos artigos que compuseram a amostra final da revisão (Figura
1).
Por se
tratar de um estudo de revisão, não houve necessidade de encaminhamento e
aprovação por Comitê de Ética
em Pesquisa. Contudo, foram respeitados os preceitos éticos e a garantia dos
direitos autorais dos autores
citados.
Figura 1: Fluxograma com o processo de
seleção dos artigos que compuseram a síntese final.
Fonte: Elaborado pelos autores a partir do
Fluxograma PRISMA14, 2020.
RESULTADOS
Foram selecionados sete artigos para a composição da
amostra (15-21), sendo 100% dos
estudos concentrados na MEDLINE, no qual os mesmos estão inseridos no periódico
da Journal of Forensic Nursing, no idioma inglês.
Em relação ao nível de evidência dos estudos, todos
foram classificados no nível 4, que relacionam a estudos descritivos,
qualitativos e quantitativos. Quanto aos estudos, 85,72% (n=6) deles são de
origem Estadunidense, e 14,28% (n=1) de origem Canadense. As características
dos estudos seguem no Quadro 1.
Na análise,
emergiu a categoria: atuação e
capacitação ao exame forense dos enfermeiros forenses no atendimento de vítimas de violência sexual, o
qual embasa a discussão.
Quadro 1: Descrição dos artigos selecionados segundo
título, autor/ano, país, objetivo, método e resultado, Manaus-AM, 2020
|
Título
|
Autor/Ano
|
País
|
Objetivo
|
Método
|
Resultados
|
|
With
Care and Compassion: Adolescent Sexual Assault Victims' Experiences in Sexual
Assault Nurse Examiner Programs
|
Campbell
R, Greeson MR, Fehler-Cabral G, 201315
|
EUA
|
Identificar
como as vítimas caracterizaram a qualidade do relacionamento interpessoal e
os cuidados forenses que receberam dos SANEs.
|
Qualitativo
|
Os
atendimentos dos SANEs foram satisfatórios quanto sua assistência frente as
necessidades biopsicossociais dos adolescentes vítimas de violência sexual
durante a realização do exame, no qual as mesmas se sentiram acolhidas pelos
enfermeiros forenses.
|
|
Graduate
Forensic Nursing Education How to Better Educate Nurses to Care for this
Patient Population
|
Simmons, B.
201416
|
EUA
|
Fornecer
experiência em enfermagem forense e apresentar um modelo curricular de um
programa de graduação em enfermagem forense que pode ser usado como guia
curricular.
|
Descritivo
Exploratório
|
Houve significância na
aplicação do pré-teste e pós-teste dos alunos que se capacitaram sobre
agressão sexual, no qual os mesmos conseguiram adquirir conhecimento sobre a
área em torno de 25%.
|
|
Client
Satisfaction With Nursing-led Sexual Assault and Domestic Violence Services
in Ontario
|
Mont
JD, Macdonald S, White M, Turner L, White D, Kaplan S, Smith T, 201417
|
Canadá
|
Avaliar
os cuidados agudos de pacientes vítimas de violência sexual e doméstica.
|
Quantitativo
|
As vítimas
de agressão sexual que receberam atendimento dos SANES, foram pessoas do
gênero feminino, no qual os procedimentos realizados foram satisfatórios aos
pacientes. No entanto, pela falta de existir um ambiente mais reservado,
houve aspectos negativos por essas vítimas no serviço de emergência.
|
|
Is Online Learning a Viable Training
Option for Teaching Sexual Assault Forensic Examiners?
|
Petterson D, Resko SM, 201518
|
EUA
|
Avaliar o conhecimento dos profissionais de saúde que
participaram de um programa de treinamento para SANEs.
|
Quantitativo
|
Os resultados mostraram que os alunos que participaram
do curso online de formação para SANEs obtiveram um ganho de conhecimento
sobre conteúdos relacionados a análise forense, ciência e ética, agressão
sexual, gerenciamento médico e fotografia após sua conclusão.
|
|
Qualitative Analysis of Prosecutors’
Perspectives on Sexual Assault Nurse Examiners and the Criminal Justice
Response to Sexual Assault
|
Schmitt T. Cross, TP Alderden M, 201719
|
EUA
|
Entender as perspectivas dos promotores sobre a
contribuição dos SANEs para coleta de evidências e ensaios em casos de
agressão sexual.
|
Qualitativo
|
Seis promotores de justiça identificaram benefícios
para os SANEs, na preparação quanto a coleta de evidências forenses em casos
de serem intimados a depor. Essas vantagens estão relacionadas a
documentação, exame físico, identificação das lesões, qualidade de
atendimento aos pacientes, ética profissional e habilidade frente a casos
judiciais.
|
|
Increasing the Accessibility of
Sexual Assault Forensic Examinations: Evaluation of Texas Law SB 1191
|
Davis RC, Auchter B, Howley S, Camp
T, Knecht I, Wells W, 201720
|
EUA
|
Identificar o acesso ao exame médico forense por meio
da lei (SB 1191) no estado do Texas.
|
Qualitativo
|
O poder legislativo não teve tanto
efeito na prática, e as vítimas de agressão sexual procurou os enfermeiros de
agressão sexual para o exame forense.
|
|
An Evidence-Based Approach to Suicide
Risk Assessment After Sexual Assault
|
Cochran CB, 201921
|
EUA
|
Avaliar o exame forense quanto ao risco de suicídio
após um episódio de violência sexual, por meio de uma ferramenta, para
melhorar a qualidade do atendimento.
|
Quantitativo
|
É extremamente eficaz investigar todos os pacientes
vítimas de violência sexual no atendimento da enfermagem forense quanto ao
risco de suicídio, para determinar condutas preventivas, seguranças para
minimizar o sofrimento emocional/mental e aprimorar a qualidade da
assistência.
|
Fonte: elaborado pelos
autores, 2020.
DISCUSSÃO
Atuação e capacitação ao exame forense dos enfermeiros
forenses no atendimento de vítimas de violência sexual
A atuação dos SANEs no atendimento de vítimas de
violência sexual, vão muito além do exame ginecológico detalhado e coleta dos
vestígios forenses. Esses profissionais têm uma missão importante em acolher
essas vítimas, em especial a população juvenil. Muitas vezes essa minoria é
julgada pelo tipo de violência que sofreram, ocasionando um grande sofrimento
emocional, psicológico e físico, cabendo aos Enfermeiros Forenses em manter um
bom relacionamento interpessoal para que as mesmas sejam acolhidas, protegidas
e empoderadas para o enfrentamento da violência sexual.15
Os SANEs têm total competência para uma abordagem
qualificada e uma assistência especializada para atender as vítimas de
violência sexual, principalmente adolescentes, que muitas vezes se sentem
envergonhados por não conseguirem expressar seus sentimentos a respeito do que
ocorreu. Portanto, é fundamental que a conduta dos Enfermeiros Forenses seja
baseada na empatia, compreensão e do não julgamento, para que essas vítimas
possam se sentirem confiantes em compartilhar algo tão delicado e traumático
com aqueles que estão cuidando delas, salientando a relevância de ir a busca de
capacitação para uma melhor abordagem a esses pacientes forenses.15
Tratando de educação em EF, as instituições e órgãos
que já promovem ou pretendem desenvolver programas de pós-graduação ou cursos
de capacitação, podem adotar um modelo de possíveis conteúdos programáticos a
serem inseridos nas respectivas dinâmicas curriculares, já disponível na
literatura científica. A elaboração e comprovação com alunos e professores
(dentre eles, os SANEs) evidenciaram a efetividade e importância da inserção
dos conteúdos forenses.16
Além do mais, outra conduta importante dos SANEs é o
retorno que os mesmos têm aos pacientes quanto ao seu atendimento humanizado,
sendo importante esse feedback para confirmar a qualidade dos cuidados
de enfermagem após as agressões sexuais e violência doméstica. A avaliação
desses serviços precisa ser contínua para garantir o melhor atendimento
possível a população.17
Uma outra vertente dos SANES é a presença na educação
em ofertar treinamento para os profissionais de enfermagem, no qual sua atuação
traz pontos positivos para capacitar novos enfermeiros que queiram se
aperfeiçoar nessa modalidade da EF. Nos EUA é comum a oferta de cursos online
para formar novos especialistas. No entanto, ainda existem serviços que não
oferecem atendimento especializado as vítimas de violência sexual.18
Quando esses profissionais se capacitam na formação em
SANEs, os resultados são satisfatórios no que se refere ao aumento do
conhecimento nesse campo. Os conteúdos que esses cursos online oferecem
estão relacionados a análise forense, ciência e ética, documentação,
fotografia, agressão sexual, gerenciamento médico, dentre outros.18
Além de ser um profissional adequado para testemunhar
crimes sexuais e contribuir com a justiça criminal, os SANEs utilizam o kit
padronizado na coleta dos vestígios forenses, com intuito de preservar a cadeia
de custódia dessas vítimas, garantindo que o vestígio coletado é o mesmo
apresentado em tribunal. Os promotores de justiça relatam que esses enfermeiros
especializados em atendimento as vítimas de violência sexual são preparados,
treinados e habilitados a prestar assistência qualificada a essas pessoas,
ressaltando sua relevância na investigação criminal e de sua participação
fundamental para a investigação de crimes sexuais.19
Um projeto de Lei (SB 1191) do Estado do Texas, discute
a importância da expansão de locais aptos a realização do exame médico forense
às vítimas de agressão sexual, e destaca que todos os hospitais que possuem
serviços de emergência deveriam realizar o exame e a capacitação dos
profissionais. Em contrapartida, muitos dos SANEs e outros profissionais
desconheciam a existência desse projeto de Lei, e os que conheciam não a
colocavam em prática com êxodo. Ressalta-se que esse método de expansão de
locais não garantia a diminuição do fluxo de atendimento, mas objetivava
melhorar os serviços e proporcionar locais especializados para o fácil acesso
aos sobreviventes de agressão sexual.19
A assistência de Enfermagem dos especialistas em SANEs
consiste em avaliar de forma integral a pessoa que foi vítima de agressão
sexual, por meio de um protocolo preconizado pela instituição que presta
serviços que consiste primeiramente no exame forense detalhado, utilizando o
kit de evidências forenses que coletam os vestígios, incluindo testes de
gravidez, medicamentos profiláticos para Infecções Sexualmente Transmissíveis
(ISTs), bem como os contraceptivos de emergência, dentre outros.20
Esse kit de evidências é armazenado no laboratório/ou clínica especializada, no
qual cabe a vítima se quer ou não denunciar o crime as autoridades locais e a
realização dos exames de agressão sexual pelos SANEs. Essas vítimas são
acompanhadas por esses profissionais nas últimas 72 horas, em que os mesmos
iram verificar como está o estado emocional dessas pessoas pós ato violento, em
que os Enfermeiros Forenses têm total autonomia para avaliá-los e dar sua alta
clínica.21
A importância da atuação desses profissionais no âmbito
hospitalar e em clínicas especializadas é evidente, bem como sua relevância na
colaboração da investigação criminal de crimes sexuais nos serviços judiciais e
de saúde. Os estudos evidenciaram a formação como pré-requisito para se tornar
um especialista em agressão sexual e a importância da qualificação e do
treinamento para assumir esses cargos nos serviços de emergência em que o
profissional de enfermagem cumpre seu papel, salientando a necessidade que a
mesma esteja inserida nos cursos de graduação e pós-graduação.
Diante disso, os estudos mostraram a importância de
existir cursos qualificados e profissionais preparados para exercer o papel dos
SANEs, como vistos anteriormente por meio dos artigos internacionais,
ressaltando a necessidade de existir cursos para capacitar os profissionais
para melhorar o atendimento das vítimas de violência sexual nas instituições
que trabalham.
A principal limitação do estudo se relaciona a pequena
quantidade e baixa qualidade científica dos artigos incluídos no presente
estudo, sendo apenas publicações disponíveis online e a consulta na base de
dados da MEDLINE. Houve, ainda, limitações nas bases da SciELO e LILACS, que abarcam mais
estudos latino-americanos. Além
disso, os artigos que foram discutidos neste estudo foram todos publicados em
apenas um periódico no Journal of Forensic Nursing o que sugere
um acúmulo de informação sobre o tema apenas em revista especializada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atuação dos SANEs Norte-americanos está presente nos
serviços de saúde hospitalares ou clínicas, em especial nas emergências, tendo
maior relevância e responsabilidade nos cuidados aos sobreviventes de violência
sexual, sejam crianças, adolescentes, adultos e idosos, o qual esses
especialistas têm competências e habilidades na coleta das evidências forenses,
no exame físico detalhado, no acompanhamento das vítimas até sua alta, no
acolhimento e escuta terapêutica a respeito de problemas emocionais, bem como
na investigação de crimes sexuais e também na participação de julgamentos.
A contribuição da atuação do enfermeiro forense
Norte-americano para o Brasil no contexto social, jurídico e de saúde, trará
benefícios na assistência prestada a esse público, com o intuito de promover a
cultura de paz e combater a violência no país. Desse modo, é emergente a oferta
de cursos de pós-graduação como meio de formação nesse campo contemporâneo, de
forma a trazer mais visibilidade, autonomia e reconhecimento para a classe
profissional de enfermagem brasileira.
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Recebido em: 06/01/2021
Aceito em: 19/02/2021
Publicado em: 04/03/2021