O cuidado Pré-Natal (PN) é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como cuidados prestados por profissionais da saúde qualificados e com habilidades a fim de garantir as melhores condições de saúde possíveis para o binômio materno fetal durante a gestação.1
Na Atenção Primária à Saúde (APS), o PN é realizado pela equipe de saúde e tem o intuito de orientar a promoção de saúde no âmbito gestacional, estabelecendo intervenções que almejam a prevenção, o diagnóstico e o manejo clínico de eventuais problemas obstétricos que podem afligir esse processo.2
As gestantes devem ser orientadas, portanto, sobre mudanças fisiológicas esperadas quanto às possíveis intercorrências que podem surgir no período. Neste sentido, a classificação do risco gestacional é baseada em variáveis que devem ser analisadas por toda a equipe, são elas: idade, ocupação, situação familiar, escolaridade, condições ambientais desfavoráveis, hábitos em relação ao tabagismo, avaliação nutricional, antecedentes obstétricos e patologias de risco atual obstétricos e ginecológicos. De maneira simplificada, as gestantes podem ser classificadas em alto, habitual ou baixo risco. Uma vez classificada, a gestante é conduzida para atendimentos correspondentes ao grau de risco de sua gestação nas redes de atenção à saúde.3-4
As atuais orientações da OMS referem que um mínimo de oito consultas de PN pode reduzir as mortes perinatais em oito para cada 1.000 nascidos vivos.1 Estudos corroboram com a OMS, quando indicam que a não realização do quantitativo mínimo de consultas PN associada à má qualidade dessas consultas atuam como fatores de risco para a elevação da mortalidade materna e neonatal, além da possibilidade do aumento de eventos indesejáveis inclusive no período pós-parto.2,5-8
Diante das evidências e orientações existentes, principalmente a partir do ano de 2016, com relação ao número ideal de consultas PN, levando em consideração que os fatores sociodemográficos podem influenciar no acompanhamento no ciclo gravídico e, por conseguinte, na redução da mortalidade neonatal e complicações na saúde materna, emergiu a seguinte questão de pesquisa: Como se encontra o panorama nacional da adesão ao PN enquanto maior ou igual a sete consultas no Brasil nos anos de 2009 a 2018?
Frente às considerações, o objetivo deste estudo é analisar o panorama nacional da adesão pré-natal enquanto maior ou igual a sete consultas, segundo características sociodemográficas das mães de nascidos vivos entre os anos de 2009 e 2018.
MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, de série temporal, realizado a partir de dados oriundos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC),9 extraído em maio de 2020. O SINASC foi instituído pelo Ministério da Saúde em 1990, este sistema dispõe informações que constam na Declaração de Nascido Vivo (DNV), portanto, contém dados do PN, do parto, do recém-nascido e da mãe.9-10
Analisou-se a série histórica (2009 a 2018) a partir das DNV a nível nacional. O período escolhido para o estudo decorreu da disponibilidade dos dados no sistema. A totalidade das informações epidemiológicas referentes aos nascimentos informados em todo território nacional no referido período foi incluída.
Os dados foram coletados por meio de um instrumento estruturado, elaborado pelos pesquisadores, de acordo com as variáveis de interesse para o estudo, bem como em relação à plataforma do SINASC,9 compostos de duas partes:
a) dados sociodemográficos maternos: regiões brasileiras de ocorrência do parto (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste); etnia (branca, preta, amarela, parda, indígena); idade em anos (até 19, 20-29, 30-39, 40 ou mais); instrução em anos (nenhum, um a três anos, quatro a sete anos, oito a onze anos, doze ou mais anos) e estado civil;
b) dados para caracterização do acompanhamento qualificado do PN de acordo com o número de consultas realizadas, sendo sete ou mais consultas o quantitativo considerado adequado no presente estudo. Pois, o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)9 apresenta esse número máximo de corte, não sendo possível, portanto, utilizar oito consultas como número mínimo de corte, conforme proposto pela OMS.1 Dessa forma, sete ou mais consultas foi o número considerado como adequado no presente estudo.
Após o levantamento, os dados foram armazenados em planilhas eletrônicas e analisados com auxílio do programa Microsoft Excel 2016, ferramenta que contribuiu para a disposição dos resultados em gráficos. Com isso, a variável resposta foi padronizada pela quantidade de consultas de PN e a variável sociodemográfica analisada. A análise ocorreu da mesma forma para a distribuição regional das consultas de PN no território nacional. Os dados descritos no banco de dados como “ignorados” não foram incluídos para análise de dados.
A análise estatística descritiva simples permite que se tenha uma visão global acerca da variação de valores de mesma natureza11 e no estudo buscou sintetizar e elucidar os dados identificados para a posterior análise do que preconiza a literatura científica acerca das atuais orientações em relação à assistência ao PN. O estudo foi efetuado apenas com dados de origem secundária de acesso livre/gratuito, e os preceitos éticos foram atendidos conforme Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.12
Foram registrados 29.189.619 nascidos vivos durante os anos de 2009 a 2018. Destes, 39,37% estavam concentrados na região Sudeste, 28,58% no Nordeste, 13,26% no Sul, 10,74% no Norte e 8,05% no Centro-Oeste. Observou-se que as regiões as quais as gestantes (com nascidos vivos) melhor aderiram às consultas de PN (sete ou mais consultas) foram as da região Sul e as da região Sudeste, tendo como a quantidade mínima de 71,18% e máxima de 81,30% das gestantes que realizaram sete ou mais consultas.
As gestantes (com nascidos vivos) das regiões Norte e Nordeste tiveram menor adesão ao PN durante o mesmo período, a adesão mínima para sete ou mais consultas foi de 33,69%, e a máxima de 65,06%. A região Centro-Oeste tem um comportamento intermediário com relação às demais, concentrando a adesão em torno dos 60,00% durante o período. Apesar de as regiões Sul e Sudeste apresentarem melhor adesão, pode-se afirmar que durante os dez anos houve aumento da adesão às consultas de PN em todas as regiões, principalmente no Norte e Nordeste (Figura 1).
Figura 1: Panorama da adesão de sete ou mais consultas de PN, segundo as regiões do Brasil, nos anos de 2009-2018.
Fonte: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
Ao analisar o perfil das gestantes segundo a etnia, notou-se que pardas (54,52%) e brancas (39,35%) foram predominantes nos registros. No que concerne à adesão a sete ou mais consultas, para as gestantes brancas houve redução da adesão de 18,55%, já para as pardas apresentaram crescimento de 13,81% no decorrer dos anos. Gestantes negras, indígenas e amarelas não tiveram aumento nem diminuição significativas da adesão ao longo dos anos (Figura 2).
Figura 2: Adesão a sete ou mais consultas de PN segundo a etnia da mãe, Brasil, 2009-2018.
Fonte: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
Percebe-se que as faixas etárias entre 30-39 e 40 ou mais anos tem uma melhor adesão ao parâmetro de sete ou mais consultas. Tais faixas apresentam como maiores pontos 75,09% (40 ou mais) e 77,88% (30 a 39 anos), ambos no ano de 2018. Para as demais faixas etárias percebe-se uma menor adesão ao número preconizado de consultas durante a série de dez anos. Destaca-se que a faixa de até 19 anos esteve sempre com as menores taxas, as quais variaram de 40,95% a 58,71% (Figura 3).
Figura 3: Adesão de sete ou mais consultas de PN segundo a idade da mãe, Brasil, 2009-2018.
Fonte: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
Durante o período dos dez anos, 55,95% das gestantes desse estudo possuíam oito a onze anos de estudo, 21,36% (quatro - sete anos), enquanto 18,02% possuíam doze anos de estudo ou mais (Figura 4). Ao analisar a instrução materna com a adesão ao quantitativo de consultas preconizado, percebe-se que as taxas de adesão foram crescentes à medida que houve aumento nos anos de instrução materna. As gestantes com doze ou mais anos de estudo apresentaram melhor adesão (82,84%). Em contrapartida, as mulheres que não possuem nenhuma instrução apresentaram menor taxa (27,39%).
Figura 4: Adesão a sete ou mais consultas de PN segundo anos de instrução da mãe, Brasil, 2009-2018.
Fonte: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
No tocante ao estado civil no período de 2009 a 2018, é possível observar que mulheres casadas e separadas judicialmente tiveram uma melhor adesão às sete ou mais consultas. Suas maiores taxas foram no ano de 2018 em que as casadas tiveram 82,21% e as separadas judicialmente 77,77%. As em união consensual, no ano de 2011 obtiveram a menor taxa do período (49,28%), porém cresceram essa adesão ao longo dos anos da série, chegando a 2018 com uma taxa de 67,21%. Para as demais categorias pode-se dizer que na maior parte do tempo a adesão foi crescente durante os anos (Figura 5).
Figura 5: Adesão a sete ou mais consultas de PN de acordo com o estado civil da mãe, Brasil, 2009-2018. Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
DISCUSSÃO
No Brasil, a busca pela qualificação da assistência materno-infantil é observada com a implantação de políticas, como a instituição do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e a Rede Cegonha.13 Esse esforço tem demonstrado resultados positivos como evidenciado no presente estudo, no qual houve aumento significativo da adesão de gestantes a sete ou mais consultas em todo o país.
Apesar dos avanços, ainda existem dificuldades de acesso devido às iniquidades geográficas, que se apresentam como um conjunto de outras problemáticas a serem superadas.14 Nesse estudo, as desigualdades geográficas podem ser evidenciadas a partir do percentual de sete ou mais consultas durante toda a série histórica, assim como é principalmente demonstrada no ano de 2018 na região Sul (81,30%) e Sudeste (77,70%), enquanto a região Norte apresenta apenas 50,80%. Diversos estudos obtiveram resultados que corroboram com estes achados de maior número de consultas na região Sul e Sudeste, referente a discrepância entre as regiões, fatores como falhas no sistema de coordenação, dificuldades na promoção do cuidado integral e desconexão entre os níveis de assistência contribuem para essa realidade.15-19
Foram apontados como resultado deste estudo as regiões Norte e Nordeste como as mais acometidas pela não adesão da quantidade de consultas adequadas de PN, assim como evidenciado em outro estudo20 ao descrever indicadores de qualidade, como consultas na gestação, exames complementares, vacinação, sulfato ferroso e procedimentos de exame físico e orientações, da atenção PN no Brasil em 2017. Outros estudos também apresentaram resultados similares, sobre a não adequação da quantidade maior ou igual a sete.16,18-19 Desse modo, muitas mulheres ficam sem a realização das consultas mínimas preconizadas pelo Ministério da Saúde, evidenciando-se que o serviço de assistência não é disposto de modo homogêneo por todo o território, demonstrando o impacto das desigualdades regionais para intercorrências frente o binômio mãe e filho.18,20-21
Um estudo de avaliação de qualidade do PN evidenciou que a disponibilidade de infraestrutura teve os piores resultados nas Unidades Básicas de Saúde das regiões Norte e Centro-Oeste, enquanto os melhores índices se concentraram nas regiões Nordeste e Sul. Estudos como estes19,22 comprovam que as diferenças regionais são fatores que se apresentam como barreiras de acesso e podem justificar o resultado identificado em relação à realização de um quantitativo menor de consultas de PN na região Norte e Centro-Oeste. Além disso, demonstram as fragilidades na implementação de uma rede integral de cuidado diante do ciclo gravídico.
O acesso em saúde engloba características gerais que pautam a organização social em âmbito nacional e está vinculado a disponibilidade de serviços no momento de busca pelo usuário, na disponibilidade de informação, nas questões geográficas e infra estruturais.23 Por se apresentar como um indicador de qualidade para a atenção PN é importante o direcionamento aos grupos de gestantes mais afetados pela falta de acesso, segundo sua caracterização.23
No presente estudo, o grupo étnico indígena não alcançou o percentual de 1,00% de realização de no mínimo sete consultas durante a série histórica analisada. Segundo a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), mulheres indígenas são menos prováveis de buscar serviços de saúde e um dos motivos deste comportamento está ligado a forma como sua população é tratada pelos profissionais da saúde.24 Características sociodemográficas não podem ser dissociadas das iniquidades de acesso ao PN e a não adesão da população indígena traduz que tais aspectos não são mensurados ou norteados pelo princípio da equidade. Relatos dos próprios grupos indígenas afirmam que eles não são compreendidos ou são maltratados e muitas vezes se sentem mais confortáveis em suas comunidades e com a utilização de seus métodos baseados na medicina tradicional e que por vezes não são respeitados nos ambientes de saúde.15,24
Os dados comprovam as largas disparidades existentes para a adesão ao PN, mulheres indígenas das regiões Norte e Nordeste continuam sendo as menos assistidas.15-16 Ainda em relação à etnia, um contraponto observado nos resultados foi o crescimento da adesão de pardos na ascensão dos anos quando houve a análise de adesão a um nº≥7 consultas de PN e declínio de mulheres de etnia branca.
A idade é um fator que possui influência sobre a adesão às consultas de PN. Em um estudo com 24 mulheres, 25,00% realizaram apenas três consultas ou nenhuma consulta de PN e todas estavam na faixa etária dos 15 aos 18 anos.25 A apresentação das séries elucidadas é inversamente proporcional a faixa etária, o que pode se justificar segundo a consciência do risco durante a gravidez, que se configura como uma das motivações para a busca de assistência de PN. Houve a comparação entre gestantes jovens e em idade avançada sobre a percepção de risco na gestação, evidenciando que as mulheres mais velhas têm maior percepção.26
No que tange à escolaridade, mulheres com maiores níveis de escolaridade tendem a mostrar maior adesão aos exames pré-natais,15,27 como ocorreu no presente estudo. Em contraste, foi notório também que houve a crescente adesão de mulheres analfabetas.
Quanto à situação conjugal, estudos apontam que mulheres casadas tendem a aderir mais às consultas de PN. Fator que pode ser atribuído a maior sensação de segurança financeira, mas está relacionado principalmente sobre a percepção de cuidado e participação do cônjuge na gestação, como demonstrado em um estudo em João Pessoa/PB, onde o maior percentual de mulheres com adequadas consultas de PN possuíam companheiros.28
O número de consultas insuficientes configura-se como uma das inadequações enfrentadas pela assistência de PN como preconizado pelo PHPN.13 Sabe-se, que a qualidade do serviço pode sofrer impactos provenientes da quantidade no que concerne a transmissão de orientações e fomento de autonomia para a sua realização, bem como para promoção da saúde por meio de condutas de educação seguras e efetivas.29-30
Diante do exposto, observa-se como principal limitação a análise segundo as recomendações mais atuais preconizadas pela OMS em relação à quantidade ideal de consultas de PN (mínimo de 8 consultas), porém o estudo utilizou como parâmetro sete ou mais consultas, pois era o quantitativo mais próximo do ideal disponibilizado pelo banco de dados do DATASUS. Ademais, a elucidação do panorama descrito pela pesquisa contribui para o fomento de estratégias que ampliem cada vez mais a adesão das gestantes ao programa a partir da ampliação crescente e garantia do acesso de serviços de saúde na APS.
CONCLUSÕES
A análise da série descrita na construção deste panorama apontou que o perfil de adesão à sete ou mais consultas de PN é composto por mulheres em sua maioria pardas nas faixas etárias entre 30 e 39 e 40 ou mais anos, com oito a onze anos de estudo, casadas. Percebeu-se uma maior tendência de realização de consultas ao longo dos anos. O estudo ainda enfatiza outras pesquisas que abordam precisamente as variáveis socioeconômicas demográficas como barreiras de acesso e a universalização dos serviços acaba comprometida.
Portanto, é importante que o profissional possua visão holística sobre as necessidades das suas pacientes e oriente à mulher sobre a necessidade dessa assistência direcionada e os impactos que a falta de acesso a esses serviços podem trazer para ela e seu filho. Contudo, faz-se necessário que a estratégia de saúde da família atue de forma eficaz e abrangente na captação precoce da gestante e na manutenção do vínculo com a instituição, a partir de visitas regulares além da constante busca ativa por meio do agente comunitário de saúde.
É preciso também que os enfermeiros realizem educação continuada e permanente para fornecer informações atualizadas e instruir adequadamente essa gestante, visto que, segundo as novas orientações da OMS um mínimo de oito consultas de PN pode reduzir as mortes perinatais em oito para cada mil nascidos vivos, na prática essa recomendação pôde ser evidenciada no crescimento.
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Recebido em: 11/01/2021
Aceito em: 21/12/2021