ARTIGO ORIGINAL

Atitudes de profissionais de enfermagem e produtividade em serviços de emergência em Istambul

Attitudes of nursing professionals and productivity in emergency rooms in Istanbul

Actitudes de los profesionales de enfermería y productividad en los servicios de urgencia en Estambul

Husmenoglu, Muhteber;[1] Yilmaz Kusakli, Berra;[2] Aydogdu, Ana Luiza Ferreira;[3] Yildirim, Aytolan[4]

RESUMO

Objetivo: analisar as atitudes em relação à produtividade de profissionais de enfermagem que atuam em serviços de emergência. Método: pesquisa transversal de abordagem quantitativa, realizada em fevereiro e março de 2020 com 204 profissionais de enfermagem de serviços de emergência de três hospitais em Istambul, Turquia. Os dados foram coletados por meio de questionário e Escala de Atitudes em Relação à Produtividade dos Profissionais de Enfermagem. Analisaram-se os dados com o programa Statistical Package for the Social Sciences. Resultados: as atitudes dos participantes em relação à produtividade ficaram parcialmente abaixo da média, sendo afetadas por fatores como escolaridade, escolha voluntária da profissão e satisfação com o trabalho. Conclusões: há necessidade de efetuar melhorias nos serviços de emergência para que os profissionais de enfermagem desenvolvam atitudes mais positivas em relação à produtividade, sendo sensibilizados à respeito da importância deste conceito.

Descritores: Atitude; Eficiência; Enfermagem; Enfermagem em emergência; Serviço hospitalar de emergência

ABSTRACT

Objective: to analyze attitudes towards the productivity of nursing professionals working in emergency rooms. Method: cross-sectional research with a quantitative approach carried out in February and March 2020 with 204 nursing professionals of emergency rooms from three hospitals in Istanbul, Turkey. Data were collected through questionnaire and Attitudes towards Nursing Professionals' Productivity Scale. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences program. Results: participants’ attitudes towards productivity were partially below average, and were affected by factors such as educational level, voluntary choice of the profession and job satisfaction. Conclusions: there is a need to make improvements in emergency rooms so that nursing professionals develop more positive attitudes towards productivity, being sensitized about the importance of this concept.

Descriptors: Attitude; Efficiency; Nursing; Emergency nursing; Emergency service, hospital

RESUMEN

Objetivo: analizar las actitudes hacia la productividad de los profesionales de enfermería que trabajan en los servicios de urgencia. Método: investigación transversal con enfoque cuantitativo, realizada en febrero y marzo de 2020 con 204 profesionales de enfermería de los servicios de urgencia de tres hospitales en Estambul, Turquía. Los datos fueron recolectados a través de cuestionario y Escala de Actitudes hacia la Productividad de los Profesionales de Enfermería. Los datos se analizaron con el programa Statistical Package for the Social Sciences. Resultados: las actitudes de los participantes con relación a la productividad estuvieron parcialmente por debajo del promedio, y se vieron afectadas por factores como nivel escolar, elección voluntaria de la profesión y satisfacción laboral. Conclusiones: es necesario hacer mejoras en los servicios de urgencia para que los profesionales de enfermería desarrollen actitudes más positivas hacia la productividad, sensibilizándose sobre la importancia de este concepto.

Descriptores: Actitud; Eficiencia; Enfermería; Enfermería de urgencia; Servicio de urgencia en hospital

INTRODUÇÃO

Devido ao rápido crescimento populacional, prolongamento da expectativa de vida, aumento da conscientização sobre a saúde, mudanças nas demandas dos pacientes, requisitos crescentes para prática médica, competição extrema e rápido surgimento e disseminação de tecnologias avançadas no campo da saúde; a gestão hospitalar teve que se tornar cada vez mais eficaz e eficiente, com isso, o conceito de produtividade na área da saúde ganhou mais importância, sendo hoje, amplamente discutido.^1-3 O conceito de produtividade é estudado através de diferentes ângulos e dimensões por diversas disciplinas, sendo geralmente definido como a relação entre a saída (produto), gerada por um sistema de produção ou serviço, e a entrada (meio) utilizada para gerar esse resultado.^4-6 Enquanto o conceito de produtividade faz parte dos objetivos e metas que devem ser alcançados pelos gestores e funcionários de todas as organizações;⁷ especificamente na área de saúde, a produtividade foi definida como a capacidade de diminuir o custo dos serviços sem reduzir as melhorias alcançáveis na saúde.⁴

Com o desenvolvimento global, o setor de saúde, que oferece serviços ininterruptos e com alta demanda, sendo, portanto, responsável por grandes impactos na economia do país, como também em muitos outros setores, foi afetado por avanços tecnológicos e demais fatores externos; esses fatos fizeram com que a importância da eficiência dos serviços de saúde ficasse mais evidente. Além de ser uma das estratégias competitivas mais importantes e um dos critérios mais básicos para monitorar, avaliar e melhorar o desempenho institucional, o conceito de produtividade é aceito também como um dos indicadores de desenvolvimento dos países.^8-9 Por isso, é importante que os profissionais da área da saúde estejam atentos aos seus compromissos e responsabilidades, reconhecendo também as limitações que possam impedir a prestação de um cuidado eficiente.¹⁰ Além disso, afirma-se que, embora cada funcionário tenha sua responsabilidade dentro das instituições, a responsabilidade primária referente ao aumento da produtividade, recai sobre os gestores. Pois, afirma-se que são os gestores que devem definir as variáveis ​ necessárias para garantir a eficiência e a eficácia organizacional, eles devem ainda criar medidas intervencionais como resultado das monitorizações e avaliações periódicas visando aumentar a produtividade organizacional através da busca de uma melhora constante do desempenho dos funcionários.¹¹

Embora existam vários departamentos e muitos grupos profissionais nos diversos serviços das instituições de saúde, as emergências são apontadas como aqueles setores mais ativos, estressantes e complexos, não só na Turquia como em diversos outros países.¹² Os serviços de emergência prestam atendimento 24 horas por dia, sete dias por semana, dão uma ideia sobre o nível de desenvolvimento dos países e são vitrines dos hospitais.^13-14 Nestes serviços são realizados diagnósticos e tratamentos de casos agudos, que requerem intervenções imediatas; são locais onde a assistência de saúde além de ser prestada com qualidade deve também ser realizada com rapidez. São geralmente os serviços mais caóticos, com maiores riscos ocupacionais e onde mais ocorrem acidentes de trabalho. Portanto, é fundamental que a assistência prestada nas emergências seja bem organizada, executada de forma harmoniosa e em condições favoráveis.¹⁴

A eficiência dos profissionais de enfermagem, que constitui a mais numerosa mão de obra nas instituições de saúde, é de grande importância tanto para as instituições quanto para aqueles que recebem assistência.^15-17 O profissional de enfermagem, além de ter atribuições relativas ao cuidado, à proteção, à promoção da saúde e à educação do paciente, é também considerado um membro-chave da equipe de saúde. Determinou-se, portanto, que a produtividade do profissional de enfermagem afeta diretamente a eficiência dos serviços de saúde e o desempenho institucional.^1-2,16,18 Além disso, estudos relatam que o cuidado profissional de enfermagem tem efeito significativo na redução de infecções hospitalares, no aumento da satisfação do paciente, na prevenção de complicações de quadros clínicos, na diminuição do tempo de internação, na redução das taxas de mortalidade e no aumento da produtividade organizacional.^4,19 Em uma meta-análise de 94 estudos elaborados para a Agência para Pesquisa e Qualidade em Assistência de Saúde nos Estados Unidos da América (Agency for Healthcare Research and Quality’s – AHRQ) afirmou-se que a eficiência da força de trabalho de enfermagem é essencial para que os serviços de saúde tenham qualidade.⁴ Portanto, já que a eficiência dos profissionais de enfermagem tem uma importância tão grande em diversos aspectos,  avaliações periódicas de suas atitudes (comprometimento profissional, motivação e trabalho em equipe entre outras) relativas à produtividade e a tomada de certas iniciativas para tornar os cuidados mais eficientes e eficazes trarão impactos positivos não só para os pacientes, mas também para a instituição e para a sociedade como um todo.

Em pesquisa realizada anteriormente na Turquia, na qual a Escala de Atitudes em Relação à Produtividade dos Profissionais de Enfermagem foi utilizada, constatou-se uma pontuação total média de (47,74 ± 8,51), considerada uma pontuação ligeiramente abaixo do nível médio; a subdimensão comprometimento profissional foi a que apresentou a pontuação média mais elevada (65,12 ± 18,98), enquanto a subdimensão condições de trabalho obteve a menor pontuação média (30,91 ± 17,72).⁴ Em outro estudo realizado no país, a pontuação média total da escala foi moderada (49,17 ± 3,74), verificou-se ainda que quando os profissionais de enfermagem foram recompensados, a produtividade aumentou, e à medida que as condições de trabalho pioraram, houve um decréscimo na produtividade.²⁰ Em face do exposto; no presente estudo, objetivou-se analisar as atitudes em relação à produtividade de profissionais de enfermagem que atuam em serviços de emergência.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa transversal de abordagem quantitativa, norteada pela ferramenta para estudos observacionais em epidemiologia (STROBE), realizada entre fevereiro e março de 2020, que buscou responder as seguintes perguntas: Qual o nível de produtividade dos profissionais de enfermagem dos serviços de emergência de três hospitais de Istambul? Existe uma relação estatisticamente significativa entre o nível de produtividade dos profissionais de enfermagem que atuam nas emergências dos hospitais públicos e do hospital de treinamento e pesquisa segundo suas variáveis demográficas e características profissionais? Existe uma diferença significativa entre as atitudes em relação à produtividade de profissionais de enfermagem que atuam em emergências de hospitais públicos e aqueles que trabalham em hospital de treinamento e pesquisa?

Esta pesquisa foi realizada com profissionais de enfermagem que trabalham em serviços de emergência de dois hospitais públicos e um hospital de treinamento e pesquisa vinculado ao Ministério da Saúde, e situados em Istambul, na Turquia. Hospitais de treinamento e pesquisa são vinculados à Universidade de Ciências Médicas, uma universidade pública de Istambul. Esses hospitais, apesar de não serem considerados hospitais universitários, são estruturados para receberem estagiários das mais variadas áreas, oriundos tanto de universidades públicas como de universidades particulares, além disso, nestas instituições são realizadas diversas pesquisas na área da saúde, portanto, são hospitais com setores especializados, e que têm capacidade para atender um grande número de pacientes. Os três hospitais incluídos na presente pesquisa foram escolhidos por método aleatório simples e possuem serviços de emergência que recebem um número elevado de pacientes diariamente.

As pesquisadoras contactaram os enfermeiros gerentes dos serviços de emergência dos respectivos hospitais, informando-os sobre a pesquisa, e eles se dispuseram a informar aos profissionais de enfermagem de suas equipes. O universo do estudo foi composto por todos os profissionais de enfermagem (N=210) que atuavam nos serviços de emergência desses três hospitais. Os critérios para inclusão na pesquisa foram: aceitar participar da pesquisa e assinar o termo de consentimento informado, ter completado o processo de treinamento em serviço, e estar trabalhando na emergência por no mínimo seis meses. Todos os profissionais de enfermagem atuantes nos serviços de emergência dos três hospitais atenderam aos critérios de inclusão. Entretanto, seis deles não preencheram os instrumentos de pesquisa corretamente por isso não puderam ser incluídos na pesquisa. Um total de 204 profissionais de enfermagem participaram do estudo.

É importante enfatizar que na Turquia até o ano de 2007 o título de “enfermeiro” era concedido a todos os membros da equipe de enfermagem, não importando o nível escolar; dessa forma, existem hoje no mercado de trabalho turco “enfermeiros” que possuem somente o nível médio, e outros que concluíram um curso superior de dois ou de quatro anos. Atualmente não existem cursos de enfermagem com duração de dois anos nas universidades turcas e aqueles que se formam ao nível médio são chamados assistentes de enfermagem. Entretanto, todos que se formaram até o ano de 2007 ainda possuem títulos de enfermeiros e atuam nos serviços de saúde turcos realizando as mesmas funções que aqueles de nível superior. Inclusive, em muitas instituições de saúde públicas e privadas os cargos de gerente de enfermagem ainda são exercidos por membros da equipe cuja formação é o nível médio. Hoje em dia, somente àqueles que concluem um curso superior de enfermagem de quatro anos recebem o título de enfermeiro.

Os dados da pesquisa foram coletados utilizando-se dois instrumentos: um questionário para determinar as características demográficas e profissionais dos participantes, e a Escala de Atitudes em Relação à Produtividade dos Profissionais de Enfermagem (Hemsirelerin Verimlilige Iliskin Tutum Olçegi - VITO). Do questionário de Características Demográficas e Informações Profissionais constam um total de 12 perguntas, desenvolvidas pelas autoras. Na primeira parte do questionário encontram-se cinco perguntas elaboradas para determinar características como sexo, idade, e estado civil entre outras. Da segunda parte, constam sete perguntas que visam determinar as características profissionais, como função no setor, tempo total de profissão, tempo total de trabalho na instituição, e tipo de turno entre outras.

A Escala de Atitudes em Relação à Produtividade dos Profissionais de Enfermagem (VITO)¹¹ é uma escala desenvolvida por pesquisadoras turcas cujos estudos de validade e confiabilidade foram realizados. Ela é composta por um total de 39 itens distribuídos em cinco subdimensões (comprometimento profissional, condições de trabalho, demanda de trabalho, trabalho em equipe e recompensa). Possui o formato Likert de cinco pontos, sendo “1” discordo totalmente, “2” discordo, “3” concordo parcialmente, “4” concordo e “5” concordo totalmente. Os cálculos de pontuação total e das subdimensões da escala são feitos convertendo para 100. Pontuações totais baixas (próximas a zero) na escala e nas subdimensões significam que a atitude do indivíduo em relação à produtividade é negativa; pontuações altas (próximas a 100), significam que a atitude do indivíduo em relação à produtividade é positiva. Coeficiente alfa de Cronbach da escala: 0,88 na escala total; nas subdimensões: comprometimento profissional 0,81, condições de trabalho 0,76, demanda do trabalho 0,76, trabalho em equipe 0,73 e recompensa 0,64.¹¹ No presente estudo, o coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach total da escala foi 0,83, na subdimensão de comprometimento profissional foi 0,83, de condições de trabalho foi 0,83, de demanda de trabalho foi 0,76, de trabalho em equipe foi 0,62 e na subdimensão recompensa foi 0,68.

Durante o período da pesquisa os instrumentos de coleta de dados foram entregues pessoalmente  pelas autoras aos profissionais de enfermagem que atuavam nos serviços de emergência dos três hospitais, para tanto contou-se com o auxílio dos enfermeiros gerentes, que já haviam informado aos membros de suas equipes sobre a existência de tal pesquisa. O tempo médio gasto para o preenchimento dos instrumentos de pesquisa foi de 15 minutos. Os questionários foram coletados pessoalmente pelas autoras dentro de envelopes fechados após cerca de uma semana. Dos questionários distribuídos a 210 profissionais de enfermagem de serviços de emergência, 204 deles puderam ser coletados na íntegra, assim, a taxa de resposta do estudo foi de 97,1%.

Os dados obtidos foram transferidos para o computador e procedeu-se a análise descritiva dos mesmos, através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 0.22 com apoio de um consultor estatístico e com nível de confiança de 95%. A diferença dos escores de acordo com as variáveis ​​demográficas foi analisada pelos seguintes testes paramétricos: frequência absoluta e relativa, testes t e Análise de Variância-ANOVA. É considerado suficiente para a distribuição normal que os valores de curtose e assimetria obtidos nas escalas intra-item estejam entre +3 e -3.²¹ Neste estudo os valores de assimetria e curtose dos escores ficaram entre -3 e +3, determinou-se, portanto, que eles eram adequados para distribuição normal. As diferenças nos escores de acordo com as variáveis demográficas foram analisadas com os testes t e ANOVA, que são técnicas de testes paramétricos.

Análise de confiabilidade: o coeficiente alfa de Cronbach fornece o nível de confiabilidade da escala. O coeficiente varia de 0 a 1. Dependendo do coeficiente alfa (α), a fiabilidade da escala é interpretada da seguinte forma: 0,00 ≤ α < 0,40 não é confiável, 0,40 ≤ α < 0,60 confiabilidade baixa,
0,60 ≤ α < 0,80 bastante confiável,
0,80 ≤ α < 1 altamente confiável.²²

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um hospital de treinamento e pesquisa localizado na província de Istambul, na Turquia (Decisão nº: 2019-87). Foram também obtidas permissões por escrito das três instituições nas quais os profissionais de enfermagem trabalhavam e dos participantes. A autorização para a utilização da escala de atitudes em relação à produtividade foi obtida das autoras da escala através de e-mail. Os profissionais de enfermagem convidados foram informados sobre a pesquisa e os instrumentos de pesquisa foram entregues àqueles que consentiram em participar do estudo. As informações referentes às identidades dos profissionais de enfermagem não foram escritas nos questionários de coleta de dados.

RESULTADOS

As características demográficas dos profissionais de enfermagem participantes do estudo constam na Tabela 1; a maioria dos participantes era do sexo feminino (70,6%), com idade igual ou inferior a 25 anos (54,4%), solteiros (70,1%), a metade deles tinha 1 filho (50,0%) e a outra metade tinha 2 ou mais filhos (50,0%). Mais da metade possuía graduação de quatro anos em enfermagem (66,7%).

Tabela 1: Características demográficas dos participantes. Istambul, 2020.

Fonte: elaborada pelas autoras, 2021.

Os achados relacionados às características profissionais dos participantes são descritos na Tabela 2; 96,1% exerciam somente funções assistenciais, 79,4% exerciam a profissão entre um a cinco anos e 93,6% trabalhavam na instituição entre um e cinco anos, 73,5% deles trabalhava em turnos mistos, sendo oito horas no turno diurno e 16 horas no turno noturno, 76,5% dos participantes  consideraram seu nível socioeconômico como médio, 69,6% escolheram a profissão de enfermagem voluntariamente e 47,1% estavam satisfeitos com seu trabalho.

Tabela 2: Características profissionais dos participantes. Istambul, 2020.

	Hospitais públicos		Hospital de treinamento e pesquisa		Total
	n	%	n	%	n	%
Funções no setor
Funções assistenciais	100	97,1	96	95,0	196	96,1
Funções gerenciais	3	2,9	5	5,0	8	3,9
Tempo de exercício da profissão
1-5 anos	74	71,8	88	87,1	162	79,4
6-9 anos	12	11,7	12	11,9	24	11,8
10-15 anos	4	3,9	1	1,0	5	2,5
16 anos ou mais	13	12,6	0	0,0	13	6,4
Tempo de trabalho na instituição
1-5 anos	94	91,3	97	96,0	191	93,6
6-9 anos	5	4,9	4	4,0	9	4,4
10-15 anos	4	3,9	0	0,0	4	2,0
16 anos ou mais	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Tipo de turno de trabalho
Diurno	14	13,6	9	8,9	23	11,3
Noturno	2	1,9	1	1,0	3	1,5
Mistos (16 h)	12	11,7	8	7,9	20	9,8
Mistos (8 h)	0	0,0	3	3,0	3	1,5
Misto (8 h dia, 16 h noite)	74	71,8	76	75,2	150	73,5
8 h dia, 24 h de plantão	1	1,0	4	4,0	5	2,5
Nível socioeconômico
Muito baixo/baixo	13	12,6	19	18,8	32	15,7
Médio	82	79,6	74	73,3	156	76,5
Alto/muito alto	8	7,8	8	7,9	16	7,8
Escolha voluntária da profissão
Sim	71	68,9	71	70,3	142	69,6
Não	32	31,1	30	29,7	62	30,4
Satisfação em relação ao trabalho
Muito satisfeito	5	4,9	10	9,9	15	7,4
Satisfeito	57	55,3	39	38,6	96	47,1
Pouco satisfeito	28	27,2	40	39,6	68	33,3
Insatisfeito	13	12,6	12	11,9	25	12,3

Fonte: elaborada pelas autoras, 2021.

As atitudes dos profissionais de enfermagem em relação à produtividade e seus escores em cada item da escala são descritos na Tabela 3; verificou-se que a pontuação média total (47,71 ± 10,09) obtida pelos profissionais de enfermagem na escala de atitudes em relação à produtividade ficou um pouco abaixo do nível médio. Os escores foram maiores nos itens compromisso profissional (67,59 ± 17,64) e trabalho em equipe (61,80 ± 14,08), e moderados nos itens recompensa (44,24 ± 21,38) e demanda do trabalho (36,17 ± 17,17). Determinou-se ainda, que eles apresentaram a menor pontuação média no item condições de trabalho (32,65 ± 17,50).

Tabela 3: Estatística descritiva, coeficiente de confiabilidade e pontuação referentes às atitudes dos profissionais de enfermagem em relação à produtividade. Istambul, 2020.

	n	Mínimo	Máximo	Média	Desvio padrão	Assimetria	Curtose	α  Cronbach
Compromisso profissional	04	15,63	100,00	67,59	17,64	,623	,483	,829
Condições de trabalho	04	0,00	88,64	32,65	17,50	,622	,086	,833
Demanda de trabalho	04	0,00	100,00	36,17	17,17	,207	,264	,759
Trabalho em equipe	04	15,63	100,00	61,80	14,08	,070	,572	,621
Recompensa	04	0,00	100,00	44,24	21,38	,191	-,337	,683
Atitude em relação à produtividade	04	23,72	82,05	47,71	10,09	,527	1,073	,827

Fonte: elaborada pelas autoras, 2021.

Na análise de cada uma das subdimensões da escala e das características dos participantes foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao “compromisso profissional” (p<0,05); observou-se que a pontuação média dos participantes do sexo feminino, dos que escolheram a profissão voluntariamente e dos que afirmaram estarem muito satisfeitos com seu trabalho foi significativamente maior do que a pontuação média dos demais participantes. No caso das “condições de trabalho”, determinou-se que o escore médio da referida subdimensão dos participantes do sexo masculino foi significativamente superior ao das mulheres (p<0,05). Quando se examinou “demanda de trabalho”; verificou-se que a média da pontuação daqueles que trabalhavam no hospital de treinamento e pesquisa e que estavam muito satisfeitos com seu trabalho foi a mais elevada (p<0,05), enquanto essa média diminuiu à medida que a satisfação diminuiu. Quanto ao “trabalho em equipe”; foi determinada uma diferença estatisticamente significativa (p <0,05) e, verificou-se que a pontuação média daqueles com pós-graduação, daqueles com idades entre 31 e 40 anos, e daqueles que estavam muito satisfeitos com seu trabalho foi mais elevada. No caso da subdimensão recompensa; foi identificado que apenas os profissionais de enfermagem que afirmaram estarem muito satisfeitos com o trabalho obtiveram pontuação média significativamente mais elevada (p<0,05), a média diminuiu à medida que diminuiu a satisfação.

Por fim, o resultado total de atitudes em relação à produtividade diferiu conforme as variáveis, houve uma diferença estatisticamente significativa no que se refere ao nível de escolaridade (p<0,05), escolha da profissão por vontade própria (p<0,05), e satisfação com o trabalho (p<0,05). Ou seja,  os pós-graduados, os que optaram voluntariamente pela profissão e os que estavam muito satisfeitos com o trabalho apresentaram uma pontuação média de atitudes em relação à produtividade significativamente superior à pontuação dos demais participantes (p<0,05) (Tabela 4).

Tabela 4: Atitudes dos profissionais de enfermagem em relação às subdimensões da escala de produtividade de acordo com as variáveis. Istambul, 2020.

Variáveis	Subgrupo	Parâmetro com diferença significativa	Resultado
			Média	Desvio padrão	Teste İst.	Valor p
Tipo de hospital	Hospital público	Demanda de trabalho	33,01	14,76	-2,693	0,008
	Hospital de treinamento e pesquisa		39,39	18,86
Escolaridade	Ensino médio	Trabalho em equipe	58,93	10,9	4,667	0,004
	Graduação (2 anos)		64,06	8,01
	Graduação (4 anos)		61,26	14,9
	Pós-graduação		75,26	13,22
	Ensino médio	Atitude em relação à produtividade	47,1	10,61	3,527	0,016
	Graduação (2 anos)		50,92	11,29
	Graduação (4 anos)		46,85	9,5
	Pós-graduação		55,77	10,36
Faixa etária	25 anos ou mais	Trabalho em equipe	59,29	14,3	2,766	0,043
	26-30 anos		64,23	14,18
	31-40 anos		66,28	10,08
	41-50 anos		66,07	13,06
Sexo	Feminino	Condições de trabalho	30,92	16,79	-2,215	0,028
	Masculino		36,82	18,59
Escolha voluntária da profissão de enfermagem	Sim	Compromisso profissional	70,18	17,31	3,25	0,001
	Não		61,64	17,07
	Sim	Atitude em relação à produtividade	49,16	9,94	3,184	0,002
	Não		44,38	9,71
Satisfação em relação ao trabalho	Muito satisfeito	Compromisso profissional	71,88	25,96	3,64	0,014
	Satisfeito		70,28	17,16
	Pouco satisfeito		66,27	14,76
	Insatisfeito		58,25	18,11
	Muito satisfeito	Demanda de trabalho	46,46	15,35	5,829	0,001
	Satisfeito		39,23	14,43
	Pouco satisfeito		32,17	17,3
	Insatisfeito		29,13	22,28
	Muito satisfeito	Trabalho em equipe	69,38	20,5	3,064	0,029
	Satisfeito		63,12	12,85
	Pouco satisfeito		59,88	13,36
	Insatisfeito		57,38	14,32
	Muito satisfeito	Recompensa	60,83	22,47	5,906	0,001
	Satisfeito		46,48	20,33
	Pouco satisfeito		40,81	19,15
	Insatisfeito		35	24,41
	Muito satisfeito	Atitude em relação à produtividade	56,2 49,75 45,22 41,51	13,29 8,62 8,51 11,98	10,71	0,000
	Satisfeito Pouco satisfeito Insatisfeito

p<0,05=há diferença; p>0,05= não há diferença; testes t, de variância de 2 grupos; teste ANOVA de 3 ou mais grupos.

Fonte: elaborada pelas autoras, 2021.

DISCUSSÃO

Atualmente, como nos demais países, também na Turquia a demanda por serviços de saúde vem aumentando gradativamente. Com isso, tornou-se inevitável que as instituições de saúde aumentassem a eficiência e a eficácia de seus serviços.⁸ Os profissionais de enfermagem, que constituem o maior grupo ocupacional dessas instituições,¹⁵ são cuidadores, gestores, educadores e pesquisadores que atuam em todos os campos e em todas as etapas do sistema de saúde; tanto como cidadãos quanto como grupo profissional, eles sempre tiveram um lugar importante no processo de proporcionar melhor qualidade e eficiência aos serviços de saúde. Pois, é afirmado na literatura que ao aumentar a qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao indivíduo e à família, o profissional de enfermagem não só alcança resultados positivos para o paciente, mas também contribui para a estrutura financeira e a eficiência das instituições de saúde.⁴

Quando analisados os achados obtidos nesta pesquisa, constatou-se que os escores totais da escala de atitudes em relação à produtividade dos profissionais de enfermagem dos serviços de emergência estavam parcialmente abaixo do nível médio (47,71 ± 10,09). Considerando as condições de trabalho dos profissionais que atuam nas emergências de hospitais públicos e de hospitais de treinamento e pesquisa (circulação excessiva e muitos óbitos de pacientes, trabalho por turnos, horas extras, número elevado de pacientes por profissional de enfermagem, número insuficiente de funcionários em geral, pacientes com risco de vida com necessidade de diagnóstico e tratamento imediato, e problemas com familiares de pacientes entre outros) esta pode ser considerada uma situação esperada. Embora esse achado seja negativo, observou-se que ele é compatível com outros estudos sobre o mesmo tópico realizados na Turquia e também em outros países.^11,23 No entanto, ao contrário da presente pesquisa, em estudos realizados anteriormente no país, o escore médio dos profissionais de enfermagem na escala de atitudes em relação à produtividade ou ficou ligeiramente acima do nível médio (54,79 ± 10,07),²⁴ ou a pontuação média dos profissionais de enfermagem foi identificada como acima da média (62,82 ± 9,14)²⁵ e (68,99 ± 7,59).²⁶

Considerando que as médias dos escores das subdimensões da  escala de atitudes em relação à produtividade dos participantes foram avaliadas em 100, determinou-se que a menor pontuação média (32,65 ± 17,50) neste estudo pertenceu à subdimensão condições de trabalho, achado este similar a outros estudos anteriormente conduzidos no país.^{4,8,11,20,24,27} Sabe-se através de estudos prévios, principalmente cujos participantes são profissionais de enfermagem trabalhando em emergências de hospitais públicos, que esses profissionais lidam com problemas relacionados à elevada circulação de pacientes, ao estresse laboral e burnout.²⁸ Além disso, os profissionais de enfermagem enfrentam ainda ambiguidade de papéis, falta de autonomia, más condições de trabalho, pouco suporte organizacional e injustiças institucionais, assim, o baixo escore médio desta subdimensão (condições de trabalho) pode ser interpretado como uma situação que era prevista.⁴ Por outro lado, em um estudo anterior,²⁶ quando analisadas as atitudes de profissionais de enfermagem com relação à produtividade, “condições de trabalho” foi a subdimensão que apresentou a maior pontuação média (73.543 ± 12.612). Porém, quando a literatura sobre o tópico é analisada de forma geral, verifica-se que a subdimensão condições de trabalho dos profissionais de enfermagem turcos apresenta escores baixos.

No presente estudo, os profissionais de enfermagem apresentaram uma pontuação acima de 50, que é a pontuação média, nas subdimensões "compromisso profissional" (67,59 ± 17,64) e "trabalho em equipe" (61,80 ± 14,08). Determinou-se que este resultado é compatível com outros estudos, e que os profissionais de enfermagem têm atitudes de produtividade positivas nessas subdimensões.^{4,11,24,27,29} Constatou-se, portanto, que os profissionais de enfermagem estão comprometidos com a profissão e atuam em harmonia dentro da equipe, mas que suas instituições não atuam de forma eficiente em termos de recompensas, demandas e condições de trabalho, ou seja, os profissionais de enfermagem não avaliam suas instituições positivamente. Considerando que essas subdimensões apresentam mais pontos negativos específicos, pode-se dizer que os profissionais de enfermagem dos serviços de emergência são negativamente afetados por eles. Principalmente nos últimos anos, em decorrência das políticas de saúde implantadas no país, houve aumento na demanda por serviços de saúde, e para garantir um atendimento igualitário em todos os setores do hospital,²⁹ houve um acréscimo no número de pacientes que cada profissional de enfermagem deve atender; assim, esses profissionais têm que trabalhar cada vez mais, ou seja, suas condições de trabalho pioraram⁸ e, portanto,  os achados obtidos neste estudo foram considerados parcialmente compreensíveis.

Quando foi analisado o parâmetro referente ao sexo dos profissionais de enfermagem participantes da pesquisa, não foi encontrada diferença significativa na pontuação geral da escala, nas subdimensões demanda do trabalho, trabalho em equipe e recompensa. Porém, foi encontrada diferença significativa entre participantes do sexo masculino e feminino nas subdimensões comprometimento profissional e condições de trabalho. Na subdimensão compromisso profissional, o escore médio das mulheres foi significativamente superior ao dos homens (p<0,05). Pensou-se então, que o provável motivo destes baixos escores de comprometimento profissional dos homens seja o fato dos participantes do sexo masculino terem menos tempo de profissão do que as participantes do sexo feminino. Na subdimensão condições de trabalho, o escore médio dos participantes masculinos foi significativamente superior ao das participantes femininas (p<0,05). Ao analisar a literatura existente sobre o assunto, verifica-se que existem estudos cujos resultados são semelhantes ao presente estudo.^11,24-25 Portanto, os achados deste estudo e de estudos anteriores podem ser interpretados como se o fator gênero pudesse, na verdade, causar certa diferença na atitude em relação à produtividade. No entanto, nota-se que existem estudos em que não foram constatadas diferenças significadas relacionadas ao gênero dos participantes. ^1,26-27,30

No presente estudo não foi encontrada diferença significativa na escala de atitudes em relação à produtividade e suas subdimensões em parâmetros como estado civil, número de filhos, posição no setor, tempo total de profissão, tempo total de trabalho na instituição, tipo de turno de trabalho e situação socioeconômica dos participantes.

No que se refere ao parâmetro de faixa etária dos participantes, nenhuma diferença significativa foi encontrada na pontuação total da escala, nas subdimensões de  comprometimento profissional, demanda de trabalho e recompensa. Porém, verificou-se que houve diferença significativa na subdimensão trabalho em equipe (p<0,05). Assim, determinou-se que, enquanto a média dos escores da subdimensão trabalho em equipe daqueles com idades entre 31 e 40 anos foi significativamente mais alta, aqueles com 25 anos ou menos apresentaram escores mais baixos. Em um estudo realizado na Coreia do Sul, cujos resultados são semelhantes, constatou-se que a produtividade dos profissionais de enfermagem com mais de 40 anos era maior que a produtividade daqueles em outras faixas etárias.³⁰  Estudos sobre o assunto encontrados na literatura apresentam resultados muito diversificados; em alguns estudos afirmou-se que não houve diferença nas atitudes dos profissionais de enfermagem em relação à produtividade de acordo com suas faixas etárias,^1,27 porém, em outro estudo, profissionais mais jovens apresentaram escores mais elevados de atitudes em relação à produtividade do que profissionais de grupos com idade mais avançada,²⁵ enquanto um estudo conduzidos por outros pesquisadores constatou que a produtividade dos profissionais de enfermagem com faixa etária mais avançada é maior que a dos mais jovens.²⁴ O profissional de enfermagem assume, na maioria das vezes, um cargo que exige mais experiência profissional, como gerente ou educador após os 30 anos, desenvolvendo mais características relativas à responsabilidade, ao comprometimento profissional, e ao trabalho em equipe em decorrência dessa situação, devido a isso suas atitudes em relação à produtividade se tornam mais positivas à medida que se sua idade avança.

No presente estudo, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos com diferentes níveis de escolaridade em relação à subdimensão trabalho em equipe (p<0,05). De acordo com esses dados, observou-se que a média de pontos da referida subdimensão dos pós-graduados foi a mais alta, enquanto os participantes que concluíram somente o ensino médio tiveram as médias mais baixa na mesma subdimensão. Notou-se ainda, que a média geral dos escores obtidos na escala de atitudes em relação à produtividade dos pós-graduados foi significativamente a mais alta, enquanto a dos graduados (quatro anos) em enfermagem foram as menores (p<0,05). Em alguns estudos prévios, afirmou-se que à medida que aumenta o nível de escolaridade dos profissionais de enfermagem, suas atitudes em relação à produtividade também se tornam mais positivas.²⁴ No entanto, outros estudos apresentaram resultados diferentes, relatando que não houve diferença entre o nível de escolaridade dos profissionais de enfermagem e suas atitudes em relação à produtividade.^26-27

Quando analisados quanto ao tipo de hospital, foi encontrada diferença estatisticamente significativa na subdimensão demanda de trabalho (p<0,05). De acordo com os resultados, a média do escore desta subdimensão dos profissionais trabalhando no hospital de treinamento e pesquisa foi significativamente superior ao daqueles que atuam nos hospitais públicos. De fato, na literatura, quando são comparadas as estruturas organizacionais e gerenciais dos hospitais em relação às atitudes dos profissionais de enfermagem face à produtividade, afirma-se que existe uma relação significativa entre a gestão geral das instituições e a gerência das equipes de enfermagem e as atitudes dos profissionais de enfermagem em relação à produtividade.¹¹ Portanto, acredita-se que as atitudes dos profissionais de enfermagem em relação à produtividade podem apresentar algumas diferenças de acordo com fatores como instalações das instituições, condições de trabalho e cultura organizacional.

Foi encontrada ainda diferença estatisticamente significativa na subdimensão compromisso profissional, nos parâmetros sobre escolha voluntária da profissão e satisfação com o trabalho realizado (p<0,05). Assim, enquanto a pontuação média de compromisso profissional daqueles que escolheram a profissão voluntariamente e estavam muito satisfeitos com o trabalho foi significativamente a mais alta, verificou-se que a média diminuiu à medida que a satisfação diminuiu. Além disso, observou-se que as médias de pontuação geral  da escala de atitudes em relação à produtividade, da subdimensão demanda de trabalho, e da subdimensão recompensa dos que estavam muito satisfeitos com o trabalho também foram significativamente maiores e que houve um decréscimo dessa média à medida que a satisfação diminuiu. Resultado semelhante foi observado em um estudo realizado anteriormente no qual determinou-se que as atitudes relativas à produtividade de quem estava satisfeito com o trabalho foram mais positivas.¹¹ Assim, pode-se entender que quando o profissional de enfermagem é escalado para exercer suas funções numa unidade onde deseja trabalhar, suas atitudes relativas à produtividade serão positivamente afetadas. Da mesma forma, no parâmetro escolha voluntária da profissão de enfermagem, o escore médio geral da escala de atitude em relação à produtividade dos que escolheram a profissão voluntariamente foi significativamente superior em relação à pontuação daqueles que não escolheram a enfermagem voluntariamente. Verificou-se que um estudo prévio apresentou resultados semelhantes no parâmetro de escolha voluntária da profissão.²⁷

Os resultados obtidos na presente pesquisa são semelhantes aos de estudos realizados anteriormente no país, porém esta é a primeira pesquisa realizada somente com profissionais de enfermagem atuantes nos serviços de emergência. Apesar dos três hospitais escolhidos para realização desta pesquisa terem caraterísticas semelhantes aos demais hospitais de Istambul e terem sido escolhidos aleatoriamente, a limitação deste estudo está relacionada ao fato de que o mesmo foi realizado em apenas três hospitais, que estão localizados no lado europeu da província de Istambul. Portanto, os resultados obtidos só podem ser generalizados para o grupo amostral do presente estudo.

CONCLUSÕES

Neste estudo, objetivou-se analisar as atitudes em relação à produtividade de profissionais de enfermagem que atuam em serviços de emergência. Determinou-se que as atitudes em relação à produtividade dos profissionais  de enfermagem que trabalham em serviços de emergência estão parcialmente abaixo do nível médio, e que os profissionais de enfermagem que optaram voluntariamente pela profissão, que estavam muito satisfeitos com a sua profissão e cujo nível de escolaridade era mais elevado apresentaram escores totais de produtividade mais elevados. Verificou-se que não houve diferença significativa na pontuação total de atitudes em relação à produtividade entre os dois grupos de hospitais.

É muito importante que os profissionais de enfermagem, que são as primeiras pessoas a quem os pacientes e seus familiares recorrem em situações de emergência, em instituições de saúde como hospitais, que atendem por 24 horas, trabalhem de forma eficaz e eficiente através do uso de recursos que muitas vezes são limitados da forma mais produtiva possível, visando assim fornecer um serviço de saúde cada vez mais seguro e qualificado à população. Através dos dados fornecidos por estudos como este, é possível que estratégias sejam formuladas para que os profissionais de enfermagem possam desenvolver atitudes mais positivas em relação à produtividade, fazendo com que os mesmos tenham cada vez mais consciência da importância do conceito de produtividade. Acredita-se que os aspectos positivos e negativos obtidos com este estudo e a identificação das condições que geram insatisfação no ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem possam levar às mudanças necessárias nos serviços de enfermagem, melhorando as condições de trabalho destes profissionais, o que deixará a equipe de enfermagem mais satisfeita ao realizar suas funções, consequentemente aumentando também a qualidade do atendimento ao paciente e a eficiência da instituição.

REFERÊNCIAS

1 Dikmen Y, Yilmaz DK, Basaran H, Filiz NY. Hemsirelerde isgucu verimliligini etkileyen faktorlerin belirlenmesi (Determining the factors affecting labor productivity of nurses). Journal of contemporary medicine. 2016;6(4):334-42. DOI: https://doi.org/10.16899/gopctd.282902

2 Shohani M, Zamanzadeh V. Nurses' attitude towards professionalization and factors influencing. Journal of caring sciences. 2017;6(4):345-57. DOI: https://doi.org/10.15171/jcs.2017.033

3 García-Moyano L, Altisent R, Pellicer-García B, Guerrero-Portillo S, Arrazola-Alberdi O, Delgado-Marroquín MT. A concept analysis of professional commitment in nursing. Nurs. ethics. [Internet]. 2019;26(3):778-97. DOI: https://doi.org/10.1177/0969733017720847

4 Bayer N, Golbasi Z. Hemsirelerin verimlilige iliskin tutumları ve etkileyen faktorler (Nurses' attitudes towards productivity and affecting factors). HUHEMFAD-JOHUFON. 2021;8(1):1-7. Available from: https://doi.org/10.31125/hunhemsire.906603

5 Koç M. Mahalleye donusen koylerin muhtarlarinin hizmetlerde etkinlik ve verimlilige iliskin algisi: Mugla deneyimi (Views of the mukhtars on efficiency and productivity in local services  after  transforming  neighborhood: Mugla experience). Eskisehir Osmangazi University Journal of IIBF. 2019;14(2):457-78. DOI: https://doi.org/10.17153/oguiibf.503162

6 Ozdemir N. Saglik Sektorunde ınsan kaynakları yonetiminde performans yonetimi ve personel verimliligi (Performance management and personnel efficiency in human resources management in the health sector). JOPAB. 2021;2(1):28-36. Available from: https://www.researchgate.net/profile/Neslihan-Oezdemir/publication/352798722_Saglik_Sektorunde_Insan_Kaynaklari_Yonetiminde_Performans_Yonetimi_ve_Personel_Verimliligi/links/60da00c3299bf1ea9ec830ef/Saglik-Sektoeruende-Insan-Kaynaklari-Yoenetiminde-Performans-Yoenetimi-ve-Personel-Verimliligi.pdf

7 Deepa E, Planiswamy R, Kuppusamy S. Effect of performance appraisal system in organizational commitment, job satisfaction and productivity. Contemporary Management Research. 2014;8(1):72-82.

8 Saygin ZO, Kundakci N. Saglik gostergeleri açisindan OECD ulkelerinin EDAS ve ARAS yontemleri ile degerlendirilmesi (Evaluation of OECD countries in terms of health indicators with EDAS and ARAS methods). Alanya academic review journal. 2020;4(3):911-38. DOI: https://doi.org/10.29023/alanyaakademik.664883

9 Yaman A, Duysak M. Turk kamu yonetiminde personel motivasyonu ve verimlilik uzerine etkileri Erzurum bolge adliye mahkemesi orneği (Example of Erzurum regional court of justice in Turkish public administration on staff motivation and efficiency). AUJSS. 2020;20(1):275-98. DOI: https://doi.org/10.18037/ausbd.701826

10 Tahara ATS. Qualidade do cuidado e segurança do paciente: uma reflexão. J. nurs. health. 2017;7(2):101-3. DOI: https://doi.org/10.15210/jonah.v7i2.11584

11 Goktepe N, Baykal U.  Hemsirelerin verimlilige iliskin tutumlari ile hastanelerin orgutsel ve yonetsel yapilarina iliskin ozelliklerinin karsilastirilmasi (Comparing nurses’ attitudes toward productivity with the organizational and managerial structures in hospitals). HEAD. 2012;9(1):16-22. Available from: https://jag.journalagent.com/kuhead/pdfs/KUHEAD_9_1_16_22.pdf

12 Ince S, Bingol S. Acil serviste çalisan hemsirelerin hemsirelik bakim algilari (Perceptions of emergency nurses towards nursing care). HUHEMFAD. 2020;7(1):23-30. DOI: https://doi.org/10.31125/hunhemsire.715049

13 Dahlen I, Westin L, Adolfsson A. Experience of being a low priority patient during waiting time at an emergency department. Psychology research and behavior management. [Internet]. 2012;5:1-9. DOI: https://doi.org/10.2147/PRBM.S27790

14 Soyuk S, Kurtulus SA. Acil servislerde yasanan sorunlarin çalisanlar gozunden degerlendirilmesi (The evaluation of the problems’ emergency services from staff perspectives). GUSBD. 2017;6(4):44-56. Available from: https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/371141

15 Liu H. The year of the nurses and the midwife: nursing professionalism shining in the frontline of anti-epidemic and to be strengthened in the future. International journal of nursing sciences. 2020;7(3):255-57. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.06.002

16 Bacaksiz FE, Tuna R, Seren AKH. Saglik çalisanlarnida performans ve orgutsel sinizm iliskisi: hemsireler uzerinde bir arastirma (The correlation between organizational cynicism and performance in healthcare staff: a research on nurses). AUHSJ. 2018;9(1):52-58. Available from: https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1701658

17 Yildirim A. Saglikta ekip çalismasi ve disiplinler arasi isbirliginin onemi, yararlari ve etkileyen faktorler (The importance, benefits and affecting factors of teamwork and interdisciplinary cooperation in health). e-Saglık. 2021;10(39):8-15.

18 Sousa BVN, Lima CFM, Félix NDC, Souza FO. Benefícios e limitações da sistematização da assistência de enfermagem na gestão em saúde. J. nurs. health. 2020;10(2):e20102001. Dısponível em: https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/15083/11184

19 Schmidt BJ, McArthur EC. Profesyonel hemsirelik degerleri: Bir konsept analizi (Professional nursing values: a concept analysis). Nurs. forum. 2018;53(1):69-75. DOI: https://doi.org/10.1111/nuf.12211

20 Gokmen BD, Yildiz M. Hemsirelerde is-aile yasam çatismasi duzeyi ile is verimliligi ve is stresi arasindaki iliskinin belirlenmesi (Determination of the relationship between the level of work-family life conflict and job productivity and work stress in nurses). Journal of adnan menderes university health sciences faculty. 2021;5(2):186-97. DOI: https://doi.org/10.46237/amusbfd.779008

21 Hopkins KD, Weeks DL. Tests for normality and measures of skewness and kurtosis: their place in research reporting. Educ. psychol. measur. 1990;50(4):717-29. DOI: https://doi.org/10.1177/0013164490504001

22 Nunnally JC. Psychometric theory. New York: Mc Graw-Hill; 1967.

23 A-Ram Y, A-Ram Y, Haejung L, Hyekyung J. Factors associated with customer orientation and nursing productivity. Journal of korean academy of nursing administration. 2014;20(2):167-75. DOI: https://doi.org/10.11111/jkana.2014.20.2.167

24 Mustafabayli O. Hemsirelerin verimlilige iliskin tutumlarinin isten ayrilma niyeti uzerine etkisi (The effect of nurses attitude toward productivity on leaving job). [master thesis]. Istanbul Okan University Health Sciences Institute; 2016. Available from: https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/tezDetay.jsp?id=65G7xgoICWzr-roxU_XK7A&no=ZuwJ1-d1hbuNFXBFdxjQQA

25 Karatas H. Hemsirelik hizmetinin verimliligine iliskin tutumlarinin degerlendirilmesi: ankara universitesi hastanesinde uygulama (Evaluation of attitudes toward efficiency of nursing services: an empirical study in Ankara university hospital). [master thesis]. Atilim University / Institute of Social Sciences; 2016. DOI: https://doi.org/10.31125/hunhemsire.906603

26 Yuksel A. Hemsirelerin ofke duzeyi ve verimlilige iliskin tutumlarinin incelenmesi (Examine attitudes towards productivity with trait anger level of nurses). [master thesis]. Istanbul Haliç University Health Sciences Institute; 2014. Available from: https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/tezDetay.jsp?id=J0zwDjAtlHQg4dfRQGeolA&no=X80uPeveOC3zkKxAvmyc8g

27 Kaya C. Hemsirelerin verimlilige iliskin tutumlari ve orgut iklimi algilayislari (Nurses' attitudes towards productivity and their organizational climate perceptions). [master thesis]. Istanbul Marmara University Health Sciences Institute; 2018. Available from: https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/tezDetay.jsp?id=mXy6b3gShjREk-_g5sBucg&no=_z8_g2_B-DuIVhqDE2s6pA

28 Mudallal RH, Othman WM, Al Hassan NF. Nurses' burnout: the influence of leader empowering behaviors, work conditions, and demographic traits. Inquiry. 2017; 54:1–10. DOI: https://doi.org/10.1177/0046958017724944

29 Sarihan M. Saglik hizmetleri ve yenilikci saglik teknolojilerine erisimde esitsizlikler (Inequalities in healthcare services and access to innovative health technologies). EJOSAT. 2021;(22):249-57. DOI: https://doi.org/10.31590/ejosat.844085

30 Park E, Lee HY, Park CSY. Association between sleep quality and nurse productivity among Korean clinical nurses. J. nurs. manag. 2018;26(8):1051-8. DOI: https://doi.org/10.1111/jonm.12634

Recebido em: 13/07/2021

Aceito em: 01/12/2021

Publicado em: 28/12/2021