Caracteriza��o dos sintomas na hospitaliza��o de pacientes em cuidados paliativos
Characterization of symptoms in the hospitalization of patients in palliative care
Caracterizaci�n de s�ntomas en la hospitalizaci�n de pacientes en cuidados paliativos
Barci, Bianca;[1] Barreiro, Victoria Bertine;[2] Souza, Ana Carolina de;[3] Villar, J�ssica Caroline;[4] Barbosa, Ludimila Domingues;[5] Vasconcelos, Tauana Fernandes;[6] Bolela Fabiana[7]
RESUMO
Objetivo: avaliar a presen�a e intensidade dos sinais e sintomas de pacientes em cuidados paliativos nos tr�s primeiros dias de interna��o. M�todo: estudo observacional, com pacientes adultos e idosos. Foi utilizado question�rio para a coleta dos dados sociodemogr�ficos e cl�nicos e um instrumento validado para a avalia��o dos sinais e sintomas. Resultados: dentre os 50 participantes, a maioria � mulher (56%) com idade m�dia de 66,7 anos e escolaridade de 6,1 anos. A principal doen�a de base foi c�ncer de pulm�o (12%). Apresentaram elevados n�veis de cansa�o, sonol�ncia, falta de apetite, depress�o e ansiedade no primeiro dia de interna��o. No decorrer dos tr�s dias de observa��o houve melhora em rela��o ao cansa�o e � depress�o e piora da sonol�ncia. Conclus�o: a assist�ncia paliativa possui potencial para contribuir com o adequado manejo dos sintomas ao longo da interna��o, o que pode influenciar positivamente a qualidade de vida dos pacientes.
Descritores: Cuidados paliativos; Hospitaliza��o; Enfermagem; Sinais e sintomas
ABSTRACT
Objective: to evaluate the presence and intensity of signs and symptoms of patients in palliative care in the first three days of hospitalization. Method: observational, study with adult and elderly patients. A questionnaire was used to collect sociodemographic and clinical data and a validated instrument for the evaluation of signs and symptoms. Results: among the 50 participants, most are women (56%) with a mean age of 66.7 years and schooling of 6.1 years. The main underlying disease was lung cancer (12%). They presented high levels of tiredness, sleepiness, lack of appetite, depression, and anxiety on the first day of hospitalization. During the three days of observation, there was an improvement in terms of tiredness and depression and a worsening of sleepiness. Conclusion: palliative care has the potential to contribute to the adequate management of symptoms during hospitalization, which can positively influence patients' quality of life.
Descriptors: Palliative care; Hospitalization; Nursing; Signs and symptoms
RESUMEN
Objetivo: evaluar la presencia e intensidad de signos y s�ntomas de pacientes en cuidados paliativos en los tres primeros d�as de hospitalizaci�n. M�todo: estudio observacional, con pacientes, adultos y ancianos. Se utiliz� cuestionario para recolectar datos socio demogr�ficos, cl�nicos e instrumento validado para la evaluaci�n de signos y s�ntomas. Resultados: entre los 50 participantes, la mayor�a son mujeres (56%) con una edad media de 66,7 a�os y escolaridad de 6,1 a�os. La principal enfermedad de base fue el c�ncer de pulm�n (12%). Presentaron altos niveles de cansancio, somnolencia, inapetencia, depresi�n y ansiedad el primer d�a de hospitalizaci�n. Durante los tres d�as de observaci�n, hubo una mejor�a en t�rminos de cansancio y depresi�n y un empeoramiento de la somnolencia. Conclusi�n: los cuidados paliativos tienen el potencial de contribuir al manejo adecuado de los s�ntomas durante la hospitalizaci�n, lo que puede influir positivamente en la calidad de vida de los pacientes.
Descriptores: Cuidados paliativos; Hospitalizaci�n; Enfermer�a; Signos y s�ntomas
INTRODU��O
Para a Organiza��o Mundial de Sa�de (OMS), os Cuidados Paliativos (CP) constituem uma abordagem que visa � melhoria da qualidade de vida de pacientes e suas fam�lias que enfrentam problemas relacionados a doen�as potencialmente fatais. Tal abordagem tem como finalidade a preven��o e o al�vio do sofrimento por meio da identifica��o precoce dos sintomas f�sicos, psicol�gicos e espirituais, elabora��o de um plano de cuidados bem elaborado envolvendo a fam�lia e o tratamento impec�vel dos sintomas, com destaque para a dor.1 A atua��o da equipe multiprofissional deve ser conduzida pelos princ�pios atribu�dos aos CPs e, dentre eles, o manejo dos sintomas � imprescind�vel.2
Para um tratamento eficaz, que considere a individualidade do paciente, � necess�ria a ampla avalia��o dos sinais e sintomas.3 Os sintomas apresentados pelos pacientes sob CPs, quando n�o controlados, est�o diretamente relacionados � menor qualidade de morte.4
Estudo que teve por objetivo identificar os principais sinais e sintomas apresentados por pacientes em CPs oncol�gicos na assist�ncia domiciliar concluiu que a presen�a de dor, dispneia, fadiga, n�usea/v�mito, depress�o, ansiedade, sonol�ncia, bem-estar, constipa��o, perda de apetite e ins�nia foram mais frequentes.5
Nessa dire��o, reconhece-se que a identifica��o da intensidade de sintomas f�sicos e psicol�gicos tais como dor, cansa�o, sonol�ncia, n�usea, apetite, falta de ar, tristeza, ansiedade e bem-estar do paciente em cuidados paliativos constitui a primeira etapa para o planejamento do cuidado de enfermagem efetivo e seguro.6
Ainda, identificar precocemente e controlar os sintomas apresentados logo nos primeiros dias de interna��o � primordial para garantir uma assist�ncia de qualidade aos pacientes sob CPs, dados pouco explorados pela literatura, at� o momento. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a presen�a e intensidade dos sinais e sintomas de pacientes em CPs nos tr�s primeiros dias de interna��o.
MATERIAIS E M�TODO
Trata-se de estudo quantitativo do tipo descritivo, observacional. A amostra final foi composta por 50 pacientes no per�odo de 01 de agosto de 2019 a 28 de fevereiro de 2020. Os pacientes foram recrutados em uma enfermaria de cl�nica m�dica de um hospital de ensino, p�blico, de n�vel secund�rio, do interior do Estado de S�o Paulo. O referido servi�o tem 50 leitos, divididos em duas enfermarias com 25 leitos cada, sendo 10 leitos exclusivos para a interna��o de pacientes em CPS. O paciente internado nesse servi�o �, geralmente, encaminhado de unidades de pronto-atendimento ou hospital geral, para controle de sintomas ou cuidados de fim de vida. Neste servi�o, a m�dia mensal de interna��o de pacientes em CPs � de, aproximadamente, 25 pacientes. Adotou-se como crit�rios de inclus�o: pacientes internados sob CPs (constando o registro do Classifica��o Internacional de Doen�as - CID Z515 em seu prontu�rio m�dico), com idade igual ou superior a 18 anos. Como crit�rio de exclus�o adotou-se: pacientes com baixa capacidade funcional (Karnofsky inferior a 40%, por se tratar de pacientes incapacitados).
Para a avalia��o da capacidade funcional do paciente, para sua inclus�o ou exclus�o no estudo, foi utilizada a Karnofsky Performance Scale (KPS). Este instrumento classifica as pessoas de acordo com o grau de comprometimento funcional apresentado, a partir de uma escala de zero a 100 que representa a capacidade de desempenhar atividades da vida di�ria, de realizar atividades laborais e a necessidade de receber cuidados especiais. A maioria dos pacientes com uma escala Karnofsky inferior a 70% tem indica��o precoce de assist�ncia de CPs. Performance de 50% nesta escala � um indicador de terminalidade, reafirmando que esses s�o pacientes eleg�veis para CPs.7
A escolha por avaliar os tr�s primeiros dias de interna��o decorre do fato do paciente sob CPs geralmente internar para manejo de sintomas n�o controlados e ao ser instaurarada uma assist�ncia que adote condutas e interven��es eficazes precocemente, haver� maiores possibilidades para contribuir para sua qualidade de vida. Com isso, espera-se que no terceiro dia de interna��o o paciente apresente redu��o dos sintomas apresentados no momento da interna��o.
Foram utilizados dois instrumentos para a coleta dos dados. O primeiro trata-se de um question�rio constru�do pela pesquisadora contendo 20 quest�es fechadas. Esse question�rio cont�m as vari�veis sociodemogr�ficas (data da entrevista, data de nascimento (para posterior c�lculo da vari�vel idade), sexo, estado civil, escolaridade (anos completos de estudo formal), principal cuidador, idade e escolaridade do cuidador), al�m de informa��es cl�nicas (data da interna��o atual, motivo da interna��o atual; diagn�stico m�dico; data de diagn�stico da doen�a; tratamento modificador da doen�a); data da indica��o de CPs exclusivos; comorbidades e medicamentos prescritos. O question�rio foi apreciado por tr�s profissionais com expertise na tem�tica para a valida��o aparente e de conte�do.
O segundo instrumento refere-se � Escala de Avalia��o de Sintomas de Edmonton (ESAS-Br), validada para o Brasil.8
Esta escala permite avaliar m�ltiplos sintomas de pacientes em cuidados paliativos. � composta por nove sintomas frequentemente encontrados em pacientes com c�ncer: dor, cansa�o, sonol�ncia, n�usea, apetite, falta de ar, tristeza, ansiedade e bem-estar. A intensidade de cada um dos sintomas � medida por meio de uma escala num�rica que varia de zero a 10. O valor correspondente � percep��o do paciente quanto � intensidade dos sintomas � assinalado na escala, sendo que o zero representa a aus�ncia do sintoma e 10, o sintoma em sua mais forte manifesta��o. N�o existe um somat�rio total para avaliar os sintomas. Na pr�tica cl�nica, os escores de cada sintoma, s�o transferidos para um gr�fico que facilita a avalia��o da evolu��o dos pacientes e resposta ao tratamento ao longo dos dias, por meio do registro da intensidade de sintomas na avalia��o inicial e em intervalos regulares.8
A escala pode ser preenchida pelo paciente, por um familiar ou por um membro da equipe de sa�de/pesquisador. Para esse estudo optou-se pela aplica��o da escala pelo pesquisador.
As informa��es foram coletadas por meio de entrevista com o paciente internado na enfermaria do hospital em estudo, de acordo com a sua disponibilidade e, preferencialmente, no per�odo da tarde, ao considerar que, nesse per�odo ocorre menos interrup��o nos cuidados de enfermagem pela equipe do referido hospital.� Informa��es complementares tamb�m foram obtidas mediante consulta aos prontu�rios de sa�de.
As informa��es coletadas foram digitadas e transcritas para planilhas do programa Microsoft Excel, passando uma etapa de valida��o ap�s dupla digita��o. Esta etapa tem por finalidade minimizar erros de digita��o.
A caracteriza��o dos pacientes, segundo dados sociodemogr�ficos e cl�nicos, foi apresentada, utilizando-se as medidas de tend�ncia central e de dispers�o. As vari�veis relacionadas � Escala de Edmonton foram exibidas no formato �box plot�, exibindo os pontos de corte relativos aos percentis 25, 50 e 75.�
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit� de �tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeir�o Preto, da Universidade de S�o Paulo, processo 2.907.347 e a coleta realizou-se em conson�ncia com os preceitos da Resolu��o do Conselho Nacional de Sa�de 466/12.9 Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa e, ap�s concordarem, foi realizada a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, impresso em duas vias, sendo que uma via foi entregue ao paciente e a outra, devidamente assinada, foi arquivada pela pesquisadora.
RESULTADOS
Participaram do estudo 50 pacientes internados sob CPs. Os dados sociodemogr�ficos est�o apresentados na Tabela 1.
Tabela 1: Dados sociodemogr�ficos dos pacientes internados sob cuidados paliativos (n=50). Ribeir�o Preto, SP, Brasil. 2020.
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Vari�veis |
N |
% |
M�dia (min-m�x) |
|
Sexo |
|
|
|
|
�� Masculino |
22 |
44,0 |
- |
|
�� Feminino |
28 |
56,0 |
- |
|
Idade |
|
|
66,7 (24-92) |
|
�� <50 anos |
02 |
4,0 |
- |
|
�� 50-59 anos |
10 |
20,0 |
- |
|
�� 60-69 anos |
20 |
40,0 |
- |
|
�� 70-79 anos |
10 |
20,0 |
- |
|
�� 80 anos ou mais |
08 |
16,0 |
- |
|
Escolaridade (n=45) |
|
|
6,1 (0-18) |
|
�� 0-3 anos |
13 |
28,9 |
- |
|
�� 4-7 anos |
15 |
33,3 |
- |
|
�� 8 anos ou mais |
17 |
37,8 |
- |
Fonte: dados da pesquisa, 2020.
O motivo de interna��o mais frequente foi dispneia (22,0%) seguido de dor (16,0%) e n�useas e v�mito (8,0%). A met�stase foi encontrada em 47 pacientes (94,0%). As caracter�sticas cl�nicas dos pacientes internados sob CPs est�o apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2: Caracter�sticas cl�nicas dos pacientes internados sob cuidados paliativos �(n=50). Ribeir�o Preto, SP, Brasil. 2020.
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Vari�veis |
N |
% |
|
|
Doen�a oncol�gica de base/ Diagn�stico m�dico |
|
|
|
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|
Ca de pulm�o |
06 |
12,0 |
|
|
Ca de cabe�a e pesco�o |
05 |
10,0 |
|
|
Ca colorretal |
05 |
10,0 |
|
|
Ca de pr�stata |
04 |
8,0 |
|
|
Ca de es�fago |
04 |
8,0 |
|
|
Ca de mama |
03 |
6,0 |
|
|
Ca de p�ncreas |
03 |
6,0 |
|
|
Outros |
20 |
40,0 |
|
Met�stase (n=47) |
|
|
|
|
|
�ssea |
13 |
27,7 |
|
|
Pulmonar |
13 |
27,7 |
|
|
Hep�tica |
11 |
23,4 |
|
|
Linfonodos |
05 |
10,6 |
|
|
SNC |
05 |
10,6 |
Fonte: dados da pesquisa, 2020.
No que se refere � preval�ncia dos sintomas dos pacientes nos primeiros dias de interna��o, os dados, obtidos por meio da Escala de Edmonton, est�o apresentados por meio de box plots (Figura 1), segundo os quartis de tempo em que os pacientes j� se encontravam em cuidados paliativos. A vari�vel �tempo total em cuidados paliativos� foi estratificada segundo os pontos de corte equivalentes aos quartis da distribui��o (percentis 25, 50 e 75).
src="https://periodicos.ufpel.edu.br/index.php/enfermagem/$$$call$$$/api/file/file-api/download-file?fileId=93463&revision=1&submissionId=22461&stageId=5">Figura 1: Box plots da Escala de Edmonton (ESAS) em seus diferentes dom�nios, considerando os tr�s dias de observa��o.
Fonte: dados da pesquisa, 2020.
Nos primeiros tr�s dias de avalia��o, p�de-se notar uma melhora em rela��o ao cansa�o e � depress�o e uma piora da sonol�ncia entre os pacientes internados sob CPs. Os demais sintomas mantiveram-se est�veis no decorrer dos dias.
Quando observados os sintomas presentes nos tr�s primeiros dias de interna��o, em rela��o ao tempo decorrido entre o diagn�stico e a indica��o de CPs, observou-se que, houve uma piora da ansiedade e do bem-estar entre os pacientes que haviam sido encaminhados aos CPs em at� 2,3 meses.
Entre aqueles cujo tempo de encaminhamento para a equipe de CPs variou de 2,3 a 7,1 m�s, houve piora da dor e do bem-estar, por�m houve melhora da ansiedade. Foi observado, tamb�m, uma elevada falta de apetite entre os pacientes nos tr�s primeiros dias de interna��o.
Entre os pacientes cujo tempo decorrido entre o diagn�stico e a indica��o de CPs foi superior a 7,2 meses, notou-se uma melhora do cansa�o, do apetite e da depress�o, entretanto foi observada uma piora do bem-estar.
DISCUSS�O
Os dados obtidos no presente estudo apontam que houve maior participa��o de mulheres internadas sob CPs (56%), assim como em outro estudo nacional,10 em que, dentre os pacientes oncol�gicos em CPs, 71,4% dos participantes eram do sexo feminino. Em contrapartida, outro estudo, que teve por objetivo avaliar os sintomas em pacientes oncol�gicos internados em uma Unidade de CPs exclusivos, obteve maior participa��o de homens.11
Houve preval�ncia de pacientes idosos no presente estudo. A preval�ncia de idosos sob assist�ncia paliativa est� relacionada ao aumento da expectativa de vida da popula��o e consequente aumento das doen�as cr�nicas n�o transmiss�veis, muitas delas sem possibilidade de cura e com indica��o de CPs.12
Os participantes desta pesquisa apresentaram, em sua maioria, at� sete anos de estudo formal, o que se assemelha aos dados obtidos em outra investiga��o em que houve predomin�ncia de participantes com baixa escolaridade.13 Outro estudo obteve mais de 50% de participantes com ensino fundamental incompleto.11 A baixa escolaridade e consequente d�ficit de conhecimento interferem na ades�o ao tratamento, autocuidado inadequado e n�o percep��o de sinais e sintomas.11
No que se refere �s doen�as de base apresentadas pelos participantes deste estudo, resultados semelhantes foram observados em outras investiga��es nacionais.11,14 A mais recente estimativa mundial, aponta que os tipos de c�ncer mais frequentes nos homens foram o c�ncer de pulm�o (14,5%), pr�stata (13,5%), c�lon e reto (10,9%), est�mago (7,2%) e f�gado (6,3%). Nas mulheres, as maiores incid�ncias foram c�ncer de mama (24,2%), c�lon e reto (9,5%), pulm�o (8,4%) e colo do �tero (6,6%)(28).15
Foi observada a ocorr�ncia de met�stases entre os participantes, sendo as mais comuns hep�tica, �ssea e pulmonar. Estudo que teve por objetivo avaliar a qualidade de vida de pacientes oncol�gicos sob CPs tamb�m identificou maior ocorr�ncia de met�stases �sseas e hep�tica entre seus participantes.16
Pacientes sob CPs comumente apresentam muitos sinais e sintomas.17 A identifica��o precoce de tais sinais e sintomas pode nortear a pr�tica dos profissionais de sa�de respons�veis pela assist�ncia.5 Entre os pacientes deste estudo, a dor manteve-se menos evidente que outros sintomas tais como o cansa�o, a sonol�ncia, a inapet�ncia, a depress�o e a ansiedade.� Em outro estudo, utilizando a mesma escala de avalia��o, os autores identificaram que o sintoma mais comum entre os participantes foi a dor (52,38%), seguido de constipa��o (46,03%) e fadiga (42,86%).10
Revis�o sistem�tica para identificar sinais e sintomas manifestados por pacientes oncol�gicos sob CPs identificou que os mais frequentes foram: dor, n�usea/v�mito, dispneia, fadiga, depress�o, ansiedade, constipa��o, perda de apetite, sonol�ncia, bem-estar e ins�nia, sendo que a maioria deles se relacionou ao dom�nio f�sico.5
Estudo que teve por objetivo identificar a preval�ncia de necessidade de CPs nas enfermarias de Cl�nica M�dica de um hospital universit�rio identificou por meio da escala de Sintomas de Edmonton que os sintomas mais frequentes entre os pacientes foram ansiedade, depress�o e fadiga.18
Ao longo dos tr�s dias de interna��o houve melhora do cansa�o e da depress�o dos pacientes. Tamb�m, foi observada piora da sonol�ncia.
Estudo que teve por objetivo avaliar os sinais e sintomas de pacientes sob CPs identificou piora do cansa�o, entre os indiv�duos avaliados.19 A avalia��o da fadiga em pacientes oncol�gicos em CPs � primordial, considerando que estes possuem forte tend�ncia a manifestar o sintoma.11 Em rela��o ao sintoma de sonol�ncia o presente estudo corrobora com outro em que foi observada piora do mesmo, comparando-se a primeira com a segunda avalia��o.19 A sonol�ncia � um sintoma comum durante o processo fisiopatol�gico da morte, sendo um indicador de gravidade de doen�a apontado por in�meras escalas progn�sticas.20
O tempo de diagn�stico afeta a qualidade de vida dos pacientes e favorece a presen�a de alguns sintomas, tais como a dispneia.10 No presente estudo, o manejo dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes ao longo dos tr�s dias de interna��o foi relacionado ao per�odo transcorrido entre o diagn�stico m�dico da doen�a incur�vel e progressiva e a indica��o de CPs.
Dessa forma, observou-se que os pacientes que tiveram menor tempo entre o diagn�stico e a indica��o de CP apresentaram melhora de sintomas como ansiedade. O bem-estar mostrou-se comprometido independente do tempo de indica��o dos CPs.
Estudo que teve por objetivo comparar a perspectiva do doente e dos profissionais de sa�de acerca do bem-estar do doente paliativo identificou que o bem-estar foi apontado como razo�vel, pelos pacientes e como elevado, pelos profissionais.� Fatores que podem influenciar a percep��o do paciente sobre seu bem-estar s�o o sofrimento, a m� comunica��o, futilidade terap�utica e abandono. J� a percep��o dos profissionais confirma a tend�ncia dos profissionais de sa�de, de uma forma geral, para subestimar o bem-estar dos doentes.21
Considerando que o sofrimento est� relacionado, inclusive � dimens�o f�sica e, nesse caso, � manifesta��o de sintomas pelos pacientes, o bem-estar pode ter sido impactado pelo fato de muitos deles apresentarem sintomas diversos ao longo da interna��o. Uma limita��o do estudo foi a avalia��o dos sintomas por apenas tr�s dias, o que impossibilitou uma conclus�o mais ampliada sobre o adequado manejo e controle dos sintomas dos pacientes internados sob CPs.
CONCLUS�O
A preval�ncia dos sintomas foi maior no dia da interna��o. No decorrer dos tr�s dias de interna��o, houve melhora na intensidade da dor, cansa�o e depress�o. Tamb�m foi observada melhora do apetite e bem-estar referido.
A identifica��o dos sinais e sintomas apresentados por pacientes em interna��o sob CPs direciona a assist�ncia dos profissionais para a ado��o de condutas e interven��es adequadas e precoces. O estudo sugere que a assist�ncia paliativa possui potencial para contribuir com o adequado manejo dos sintomas ao longo da interna��o, o que pode influenciar positivamente a qualidade de vida dos pacientes.
REFERENCIAS
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Recebido em: 03/03/2022
Aceito em: 28/08/2023
Publicado em: 04/09/2023
[1] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: biancabarci@usp.br ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3755-1263
[2] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: victoria.barreiro@usp.br ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6459-7393
[3] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: ana3.souza@usp.br ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4126-4224
[4] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: jessica_cvillar@hotmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3467-4658
[5] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: ludimiladbarbosa@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4586-8853
[6] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: tauanamestrado@usp.br ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3781-8012
[7] Universidade de S�o Paulo (USP). Ribeir�o Preto, S�o Paulo (SP). Brasil (BR). E-mail: fbolela@usp.br ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1199-6205
Como citar: Barci B, Barreiro VB, Souza AC, Villar JC, Barbosa LD, Vasconcelos TF, et al. Caracteriza��o dos sintomas na hospitaliza��o de pacientes em cuidados paliativos. J. nurs. health. 2023;13(1):e13122461. DOI: https://doi.org/10.15210/jonah.v13i1.22461