Extracorporeal membrane oxygenation conducted by nurses in the coronavirus pandemic at a specialized center
Oxigenaci�n por membrana extracorp�rea realizada por enfermeras en la pandemia de coronavirus en centro especializado
de Bakker, Gabriela Barcellos;[1] Lima, Jorlenne Teixeira;[2] Nepomuceno, Raquel de Mendon�a;[3] Castelloes, Th�ia Forny Wanderley;[4] Andrade, Cibele de Souza;[5] Ramos, Ana Paula de Torres[6]
RESUMO
Objetivo: analisar o impacto dos desafios na condu��o da oxigena��o por membrana extracorp�rea realizada pelo enfermeiro em paciente com infec��o por coronav�rus. M�todo: trata-se de um relato de caso com coleta de dados documental num Centro Especializado no Rio de Janeiro. O participante da pesquisa, possu�a 30 anos, com diagn�stico de infec��o por coronav�rus foi submetido a oxigena��o extracorp�rea veno-venosa por 18 dias. An�lise descritiva pautada na identifica��o dos desafios ao protocolo institucional do suporte circulat�rio e nas estrat�gias de enfrentamento com apoio das recomenda��es cient�ficas vigentes. Resultados: os principais desafios foram restri��o de mobiliza��o, insufici�ncia de drenagem, dist�rbios de coagula��o e broncoscopia seriada. Conclus�es: os impactos identificados na condu��o do suporte foram a alta demanda para a enfermagem elevando o tempo e o quantitativo de profissionais necess�rios para a assist�ncia segura com melhoria dos cuidados de enfermagem relacionados a mobiliza��o e a revis�o do protocolo de anticoagula��o.
Descritores: Oxigena��o por membrana extracorp�rea; Infec��es por coronav�rus; COVID-19; Cuidados cr�ticos; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: to analyze the impact of challenges in conducting extracorporeal membrane oxygenation performed by nurses in patients with coronavirus infection. Method: this is a case report with documentary data collection in a Specialized Center in Rio de Janeiro. The research participant was 30 years old, with a diagnosis of coronavirus infection was underwent veno-venous extracorporeal oxygenation for 18 days. Descriptive analysis based on the identification of challenges to the institutional protocol of circulatory support and coping strategies supported by current scientific recommendations. Results: the main challenges were restriction of mobilization, insufficiency of drainage, coagulation disorders and serial bronchoscopy. Conclusions: the impacts identified in the conduct of support were the high demand for nursing, increasing the time and number of professionals needed for safe care with improvement of nursing care related to mobilization and review of the anticoagulation protocol.
Descriptors: Extracorporeal membrane oxygenation; Coronavirus infections; COVID-19; Critical care; Nursing
RESUMEN
Objetivo: analizar el impacto de los desaf�os en la realizaci�n de la oxigenaci�n por membrana extracorp�rea realizada por enfermeras en pacientes con infecci�n por coronavirus. M�todo: es un informe de caso con recolecci�n de datos documentales en un Centro Especializado en R�o de Janeiro. El participante de la investigaci�n ten�a 30 a�os, con infecci�n por coronavirus, se le realiz� oxigenaci�n extracorp�rea veno-venosa durante 18 d�as. An�lisis descriptivo basado en la identificaci�n de desaf�os al protocolo institucional de apoyo circulatorio y estrategias de afrontamiento sustentadas en recomendaciones cient�ficas actuales. Resultados: los principales desaf�os fueron: restricci�n de la movilizaci�n, insuficiencia de drenaje, trastornos de la coagulaci�n y broncoscopia seriada. Conclusiones: los impactos identificados en la conducta de apoyo fueron: alta demanda de enfermer�a, aumentando el tiempo y n�mero de profesionales necesarios para un cuidado seguro con mejora de los cuidados de enfermer�a relacionados con la movilizaci�n y revisi�n del protocolo de anticoagulaci�n.
Descriptores: Oxigenaci�n por membrana extracorp�rea; Infecciones por coronavirus; COVID-19; Cuidados cr�ticos; Enfermer�a
INTRODU��O
A Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) � uma doen�a aguda transmitida por contato direto com pessoas infectadas atrav�s de got�culas respirat�rias, ou pelo contato com objetos e superf�cies contaminadas com uma taxa de mortalidade de 2% dos casos. A infec��o respirat�ria por coronav�rus 2 (SARS-CoV-2) pode levar a uma S�ndrome do Desconforto Respirat�rio Agudo at�pico (SDRA), cujo agravamento do quadro respirat�rio pode resultar em morte devido aos danos alveolares maci�os e insufici�ncia respirat�ria progressiva.1-2
Os relat�rios atuais estimam que 80% dos casos s�o assintom�ticos ou leves; 15% dos casos s�o graves requerendo uso de oxig�nio; e 5% s�o cr�ticos, exigindo suportes avan�ados de vida, tais como ventila��o mec�nica invasiva, hemodi�lise e oxigena��o por membrana extracorp�rea (ECMO).1-2 A insufici�ncia respirat�ria hipox�mica aguda progressiva deve ser reconhecida imediatamente quando o paciente n�o responder � oxigenoterapia sendo necess�rio fornecer oxigenoterapia avan�ada e suporte ventilat�rio invasivo. Em alguns casos de SDRA grave com hipoxemia refrat�ria aos tratamentos convencionais pode-se indicar o uso da ECMO como suporte pulmonar em centros especializados que possuam material e m�o de obra capacitada para manejar esta tecnologia.2-3
At� meados de 2023, 15.750 pacientes com diagn�stico de COVID-19 receberam apoio da ECMO durante a pandemia. Segundo a Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), o uso da ECMO deve ser realizado por equipe multiprofissional experiente, sendo este um dos pilares que favorecem o desfecho positivo dos pacientes.4 Dentro desse contexto, o enfermeiro � um profissional indispens�vel, e quando habilitado para condu��o da assist�ncia ao paciente em ECMO, possui o papel de vigil�ncia cont�nua para identificar e responder �s mudan�as no paciente e no circuito, como tamb�m desempenha um papel essencial na preven��o de complica��es.5
Os desafios encontrados durante a assist�ncia prestada pela enfermagem ao paciente com COVID-19 em ECMO s�o muitos, como a incerteza relacionada a evolu��o cl�nica e ao potencial trombog�nico da infec��o, al�m da escassez de material publicado voltado para o direcionamento do profissional enfermeiro, fatos que justificaram o desenvolvimento desse estudo para a reformula��o do cuidado em ECMO praticado rotineiramente nos cen�rios intensivistas.
Somado a isso, a evolu��o da patologia no mundo apoia essa justificativa, pois segundo a Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) em setembro de 2023, foram confirmados 770.875.433 casos de COVID-19 no mundo e 6.959.316 mortes e no Brasil foram confirmados 37.720.419 casos de COVID-19 com 704.569 �bitos. Dados que refor�am a necessidade de estudos que orientem a pr�tica da enfermagem brasileira cuja capacita��o no manejo desta tecnologia ainda � insipiente .6 �
Desta forma, espera-se contribuir para o conhecimento dos enfermeiros atuantes na assist�ncia ao paciente em ECMO, de modo a serem capazes de conviverem com os desafios assistenciais garantindo um cuidado seguro e eficaz diante das peculiaridades relacionadas com a COVID-19. Para tanto, este estudo objetiva analisar o impacto dos desafios na condu��o da oxigena��o por membrana extracorp�rea realizada pelo enfermeiro em paciente com infec��o por coronav�rus.
MATERIAIS E M�TODO
A pesquisa foi desenvolvida na unidade de terapia intensiva de um Hospital da rede privada no Rio de Janeiro, composta por 10 leitos. Esta unidade foi designada para pacientes confirmados de COVID-19 que possu�am indica��o de ECMO. Desde o in�cio da pandemia at� o momento atual, foram atendidos 48 pacientes com uso da ECMO veno-venosa decorrente da inefici�ncia pulmonar por COVID-19.
Esta unidade mant�m um grupo de enfermeiros compondo o time de ECMO dedicados para conduzir integralmente o suporte ECMO ao paciente, com as seguintes a��es: montar o circuito e auxiliar a introdu��o do suporte, realizar o manuseio do equipamento, coletar e analisar exames laboratoriais, ajustar par�metros do suporte e gerenciar a anticoagula��o venosa atrav�s de protocolo institucional. Nessa condu��o � utilizado um formul�rio para registro dos sinais vitais, exames laboratoriais, par�metros da ECMO, manejo do anticoagulante, ajustes realizados e intercorr�ncias. Esse acompanhamento favorece a tomada de decis�o, organiza de forma sistem�tica as informa��es e serve como fonte para o banco de dados do time. Vale ressaltar que este acompanhamento j� fazia parte da rotina da Institui��o, antes mesmo da demanda imposta pela pandemia.
O caso elencado foi selecionado dentre os demais pacientes acompanhados pelos seguintes crit�rios: foi um dos primeiros casos de ECMO em paciente com COVID-19 na unidade e que motivou altera��es na rotina, pelo longo tempo de perman�ncia em ECMO, pelo desenvolvimento de complica��es que previam um desfecho ruim e devido aos resultados positivos obtidos. Para coleta de dados documental, as fontes foram: o prontu�rio do paciente, o sistema eletr�nico de registro das imagens diagn�sticas e o banco de dados do Time de ECMO. A coleta de dados ocorreu em junho de 2020, com a aplica��o de um formul�rio que constava das seguintes vari�veis: dados de identifica��o do paciente, condi��es inerentes ao suporte ECMO, achados cl�nicos e diagn�sticos relevantes da evolu��o cl�nica.
A an�lise foi pautada na identifica��o dos desafios impostos ao protocolo institucional de suporte ECMO no atendimento ao paciente com COVID-19 e nas estrat�gias de enfrentamento utilizadas com apoio das boas pr�ticas recomendadas na literatura. O presente relato de caso faz parte de um projeto de pesquisa observacional intitulado �Constru��o de linhas de cuidados na gest�o da assist�ncia � sa�de� da Institui��o, que estrutura linhas de cuidado multidisciplinares, monitora sua performance e implementa melhorias das pr�ticas assistenciais, atrav�s do agrupamento dos pacientes conforme a patologia inicial e do seu acompanhamento desde sua admiss�o at� a sua alta, incluindo a realiza��o de follow-up.
O projeto foi aprovado pelo Comit� de �tica em Pesquisa com Certificado de Apresenta��o para Aprecia��o �tica da Plataforma Brasil: 74155617.1.0000.5533, e parecer n� 4.497.074, respeitando os preceitos �ticos da Resolu��o 466, 2012.8 A divulga��o das imagens foi autorizada pela paciente atrav�s da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A participante da pesquisa C.F.S.S, 30 anos, sexo feminino, recebeu alta hospitalar ap�s 56 dias de interna��o e 18 dias de suporte circulat�rio. Portadora de obesidade m�rbida, sem outras comorbidades pr�vias, que nega alergias e uso de medica��o regular. Em atendimento emergencial iniciou o quadro com cefaleia holocraniana, hipertermia e tosse seca, liberada com orienta��es para retorno em caso de sinal de gravidade, como dispn�ia, taquicardia e taquipneia.
Retorna ao servi�o de emerg�ncia com piora sintomatol�gica, cuja tomografia de t�rax evidenciou consolida��o e �reas com atenua��o de vidro fosco nos segmentos basais anterior e medial do lobo inferior do pulm�o, acometido nos lobos superior e inferior esquerdo. Foi internada em unidade de terapia intensiva com positividade do teste de Transcri��o reversa seguida de rea��o em cadeia da polimerase, do ingl�s Reverse Transcription�Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) para COVID-19. Por manter piora da oxigena��o foi submetida a prona��o em v�rios momentos, por�m manteve piora gasom�trica.
Acionada a equipe de ECMO da institui��o que indicou o suporte circulat�rio baseado nos crit�rios recomendados pela ELSO, sendo estes: PaO2/FiO2 <100 em FiO2> 90% e / ou escore de Murray 3-4 apesar do tratamento convencional por 6 horas ou menos, que est�o associados ao risco de mortalidade de 80%. Neste caso, para an�lise da condu��o da ECMO, foram levantadas as circunst�ncias e complica��es que desafiaram o seguimento do protocolo existente pelo enfermeiro como guia para a implementa��o do suporte de circulat�rio.
Desta maneira, identificou-se como primeiro desafio a possibilidade de insufici�ncia de drenagem relacionada � obesidade da paciente. Observou-se o segundo desafio relacionado aos dist�rbios de coagula��o, tanto hemorr�gicos como tromb�ticos, atrav�s das v�rias manifesta��es cl�nicas registradas: sangramento em �stio das c�nulas do suporte circulat�rio, hemat�ria maci�a e epistaxe, sangramento pelos �stios dos acessos vasculares como de inser��o do cateter de Press�o Arterial Invasiva (PAI) e sangramento traqueal com forma��o de trombos no interior do tubo orotraqueal.
O terceiro desafio foi a necessidade de broncoscopias seriadas para avalia��o e controle dos eventos hemorr�gicos e tromb�ticos nas vias a�reas. O quarto desafio evidenciado foi a alta restri��o de mobiliza��o, relacionada ao suporte extracorp�reo, � obesidade, � instabilidade hemodin�mica e ao sangramento alveolar.
DISCUSS�O
Insufici�ncia de drenagem
A insufici�ncia de drenagem � uma situa��o usual no paciente em ECMO e ocorre quando h� retorno venoso insuficiente ou press�o de drenagem excessivamente negativa. A pr�-carga limitada da bomba leva a um fluxo sangu�neo reduzido no circuito, n�o havendo consenso sobre o tratamento. O retorno venoso insuficiente pode ocorrer devido a hipovolemia, vasodilata��o, manobra de Valsalva, e obstru��o do fluxo. Ele tamb�m depende da posi��o das c�nulas e da capacit�ncia da vasculatura que cont�m os orif�cios de drenagem. Para c�nulas de drenagem na Veia Cava Inferior (VCI), o retorno venoso pode ser comprometido pela hipertens�o Intra-Abdominal (IAH); na veia cava superior ou no �trio direito, o retorno venoso pode ser comprometido por aumentos nas press�es intrator�cicas ou peric�rdicas. A press�o de drenagem excessivamente negativa resulta de uma velocidade da bomba muito alta em rela��o � resist�ncia ao fluxo e ao volume de sangue.9
O manejo da insufici�ncia de drenagem � feito atrav�s da redu��o da velocidade da bomba at� que o fluxo sangu�neo esteja est�vel. Tratar poss�veis etiologias clinicamente evidentes para insufici�ncia de drenagem como agita��o ou tosse, obstru��o da tubula��o, c�nula, avalia��o do sangramento oculto, vasodilata��o, pneumot�rax hipertensivo, tamponamento card�aco, hipertens�o intra-abdominal e m� posi��o da c�nula. Pode-se realizar a infus�o de volume, posicionamento de Trendelenburg. Se a insufici�ncia de drenagem persistir, apesar de tratar etiologias clinicamente evidentes e alcan�ar um estado repleto de volume ou coloca��o de uma c�nula de drenagem adicional, deve ser considerada.9-10
Assim, nesse caso, como o aumento da massa adiposa abdominal � um fator que pode favorecer a insufici�ncia de drenagem e a inser��o de uma c�nula adicional � indicada nos casos em que o fluxo sangu�neo necess�rio � provavelmente maior do que pode ser alcan�ado com apenas uma c�nula de drenagem, foi empregado como estrat�gia preventiva a inser��o de duas c�nulas de drenagem femorais. Realizou-se a canula��o f�moro-jugular com inser��o de duas c�nulas venosas 19Fr, em femorais direita e esquerda para drenagem, e c�nula de retorno em jugular direita tamb�m 19Fr.9
Por conseguinte, ao refletir sobre futuros atendimentos e dada a incid�ncia de pior curso cl�nico em pacientes obesos com COVID-19 que evolu�ram com a necessidade da terapia ECMO no per�odo deste estudo, houve uma mudan�a no protocolo institucional, com decis�o de instalar dupla c�nula de drenagem nos pacientes obesos que entravam em ECMO, como no caso da paciente explicitada, a fim de diminuir maiores complica��es de drenagem sangu�nea o que dificultaria o funcionamento da terapia de suporte.
Essa medida se d� por meio de duas c�nulas venosas inseridas nas femorais direita e esquerda acopladas a um conector Y conectando-se ao circuito da ECMO. Apesar de uma menor incid�ncia de complica��es relacionadas � insufici�ncia de drenagem ap�s a dupla canula��o, pode dificultar a mobiliza��o, pois a equipe n�o pode tracionar o membro inferior na mudan�a de dec�bito e com isso houve mais um dificultador para a movimenta��o da paciente e gerou um grande receio da equipe de ocasionar a avuls�o dessas c�nulas.9
Nesse cen�rio, o enfermeiro contribui para a preven��o da insufici�ncia de drenagem mantendo o alinhamento do circuito, do pesco�o e das pernas, fazendo aferi��o rigorosa do balan�o h�drico, monitorando edema intersticial e distens�o abdominal. Assim como estando presente na execu��o da mobiliza��o promovendo orienta��o para a equipe o que facilitar� a aquisi��o de habilidade e confian�a para a execu��o do cuidado com seguran�a.
Manejo dos dist�rbios de coagula��o
O sangramento � uma das complica��es mais presentes no uso da ECMO. Entre 2016 e 2020 foram registrados pelos centros da ELSO 796 casos de hemorragia pulmonar, com uma sobrevida de 37% na modalidade veno-venosa que evolu�ram com essa complica��o.11
Neste caso, evidenciou-se sangramento em vias a�reas superiores e inferiores, em vias urin�rias e em s�tios das c�nulas e cateteres. Em resposta, foram tomadas interven��es consideradas n�o usuais ao protocolo, tais como: a troca de curativos de acessos vasculares com maior frequ�ncia, a instala��o de irriga��o vesical e de tamp�o nasal e ainda a troca do tubo orotraqueal devido � resist�ncia na aspira��o ocasionada por sangramento traqueal com consequente obstru��o por forma��o de trombos. Al�m disso, houve a aspira��o de co�gulos em vias a�reas que ocasionava epis�dios de instabilidade hemodin�mica, taquicardia e hipertens�o e queda de satura��o que reduziam o fluxo da ECMO. Salienta-se que essas a��es elevam a demanda de atividades da enfermagem para manejo e vigil�ncia da paciente.
O evento hemorr�gico mais preocupante foi o sangramento pulmonar, devido � dificuldade em conseguir controlar e mensurar o volume que era perdido por essa via e pela forma��o de co�gulos em ramos pulmonares distais que prejudicava ainda mais a difus�o dos gases.
Para manejar os eventos hemorr�gicos, fez-se necess�rio modificar o alvo ideal da anticoagula��o expressa pelo Tempo de Protombina Parcial no protocolo institucional, que de uma rela��o entre 1,8 e 2,0 passou para valores entre 1,6 e 1,8, com o intuito de ofertar menores doses de heparina minimizando o risco de sangramento e prevenindo eventos tromb�ticos no circuito e/ou na paciente.
Ressalta-se que a trombose pode atingir �rg�os importantes como cora��o, c�rebro, f�gado e intestino comprometendo ainda mais o estado de sa�de, o que justifica a necessidade de hepariniza��o durante a ECMO e refor�a a contribui��o do enfermeiro no manejo de protocolos de anticoagula��o endovenosa atrav�s do acompanhamento dos exames laboratoriais e do ajuste do medicamento infundido.
Mesmo com essas interven��es o sangramento persistiu, e foi usado o Beriplex� que � um concentrado de complexo protrombinico.12 A dose administrada foi de 2000UI tr�s vezes, dessa maneira o sangramento pulmonar regrediu e n�o foi observado nenhum evento tromb�tico na paciente e no circuito.
O papel do enfermeiro no manejo da anticoagula��o se d� por meio da monitoriza��o da presen�a de sangramento no paciente, nos s�tios de canula��es, perdas pelo circuito da ECMO. Deve-se tamb�m monitorar n�veis de hemoglobina, hemat�crito, plaquetas e observar altera��o de estabilidade hemodin�mica e o n�vel de consci�ncia.
Broncoscopia seriada
A broncoscopia em pacientes em ECMO podem ser tanto curativas como diagn�sticas. Estudos na popula��o pedi�trica com ECMO ilustraram a utilidade da broncoscopia em pacientes com atelectasia persistente, incluindo remo��o de secre��es e identifica��o de etiologia infecciosa. Uma institui��o relatou sua experi�ncia em pacientes em ECMO para insufici�ncia card�aca com 15% dos pacientes submetidos � broncoscopia por atelectasia, sendo este procedimento muito �til na maioria dos casos, com benef�cios, incluindo melhora subsequente na aera��o e novo diagn�stico de infec��o. Na maioria dos estudos o procedimento foi bem tolerado com apenas complica��es m�nimas de sangramento.6,13-14
Devido ao sangramento alveolar a paciente em quest�o precisou realizar tr�s broncoscopias, incluindo a inser��o de um bloqueador br�nquico com o intuito de isolamento pulmonar e controle do sangramento alveolar. A primeira foi a videobroncoscopia de emerg�ncia realizada � beira do leito pelo pneumologista, com visualiza��o de co�gulo obstruindo br�nquio principal direito, retirado sob aspira��o exaustiva e posicionado bloqueador br�nquico. Nesta ocasi�o, a restri��o � mobiliza��o foi fundamental, para que n�o houvesse desposicionamento do referido bloqueador, conforme na Figura 1.
src="https://periodicos.ufpel.edu.br/index.php/enfermagem/$$$call$$$/api/file/file-api/download-file?fileId=94006&revision=1&submissionId=22732&stageId=5">Figura 1: Modelo de bloqueador br�nquico.
Fonte: acervo pessoal dos autores, 2020.
Com isso, o sangramento oral teve uma piora importante, sendo realizada limpeza e retirada de co�gulos manualmente com aux�lio de fibrosc�pio e v�deo-laringosc�pio. No decorrer dos dias apresentou edema de l�ngua e uso de tamp�o nasal instalado pelo otorrinolaringologista com melhora parcial do sangramento e iniciado tratamento com saliva artificial.
Esse relato exemplifica a complexidade do controle de sangramento, que necessitou de novas broncospias para avalia��o e tratamento. E as complica��es envolvidas com preju�zos hemost�ticos (hemorragia e trombose), e transfus�es recorrentes, sendo indicado diariamente o tromboelastograma (TEG), para melhor direcionamento na infus�o de hemoderivados, hemocomponentes, controle das poss�veis causas hemorr�gicas e risco aumentado de trombose.
A broncoscopia e a imagem do t�rax s�o cada vez mais usadas como ferramentas diagn�sticas em pacientes em ECMO. Os achados da broncoscopia inicial geralmente orientam a necessidade de futuras broncoscopias durante a execu��o de ECMO. V�rias s�ries de casos em pediatria e adultos demonstram o valor das broncoscopias na redu��o da dura��o da ECMO.6,15
Nesse contexto, o enfermeiro participa do procedimento, ficando exposto ao risco de contamina��o j� que tratava da COVID-19, sendo necess�rio fazer uso dos equipamentos de prote��o individual. E com o intuito de realizar uma assist�ncia segura durante o procedimento � necess�rio dimensionar e prover os insumos e equipamentos, avaliar o n�vel de seda��o que o paciente se encontra e a necessidade de associa��o de analgesia adicional, monitorar a condi��o hemodin�mica e ventilat�ria no transcorrer do procedimento.
Restri��o de mobiliza��o
O suporte extracorp�reo com maior canula��o para drenagem pela obesidade, a instabilidade hemodin�mica e o sangramento alveolar com o uso do bloqueador endobr�nquico foram agravantes que impossibilitaram a mobiliza��o da paciente com impacto na realiza��o dos demais cuidados de enfermagem. Procedimentos como banho no leito, higieniza��o oral e �ntima, reposicionamento do tubo endotraqueal, troca de curativos frequentes em �stios de canula��o, devido ao sangramento, e manuten��o da integridade da pele ficaram revestidos de maior risco e geraram maior aten��o e demanda de trabalho para a equipe. Houve a necessidade de analisar diariamente o n�vel de toler�ncia para realiza��o dos cuidados e o quantitativo de profissionais necess�rios, devido � gravidade cl�nica.
A falta de mobilidade resultante do impacto da doen�a ou da fraqueza relacionada a algum procedimento invasivo ou instabilidade hemodin�mica pode ser agravada pelo uso da ECMO. Mobilizar um paciente com ECMO � mais dif�cil, pois quaisquer tens�es, dobras ou deslocamento das c�nulas podem ser fatais para o paciente.
O aumento da carga de trabalho, a falta de gerenciamento do tempo, infraestrutura, capacita��es e preocupa��es com a seguran�a do paciente s�o algumas das barreiras que dificultam a execu��o da mobiliza��o do paciente no leito, o que aumenta o tempo de interna��o do paciente. Uma boa prepara��o, comunica��o da equipe e extremo cuidado s�o a chave para mobilizar e at� mesmo deambular um paciente com ECMO com seguran�a. A mobiliza��o melhora fisiologicamente a ventila��o, perfus�o central e perif�rica, metabolismo muscular, estado de vig�lia e preven��o da trombose venosa profunda.16
Nesse contexto, o enfermeiro deve ser capaz de programar e atentar para os seguintes cuidados: ter uma visualiza��o completa do circuito, verificar as fixa��es das c�nulas, avaliar o comprimento dos circuitos que nem sempre facilita a mobiliza��o na cama sendo necess�rio mover o carrinho de ECMO para evitar dobras ou tens�o enquanto vira o paciente para prevenir feridas ou durante o banho. Al�m disso, o enfermeiro deve avaliar o n�vel de consci�ncia do paciente, explicando o procedimento e avaliando analgesia em caso de paciente responsivo e certificar de antecipar a necessidade de sedativos ou analg�sicos extras se o paciente estiver sedado.17
O enfermeiro precisa planejar e prover quantitativo humano suficiente para ajudar, sendo necess�rias duas ou tr�s pessoas, sendo que um deve verificar os tubos e o controlador da bomba. Se o paciente estiver acima do peso ou muito inst�vel, mais profissionais podem ser envolvidos. O preparo do material necess�rio � fundamental para que n�o haja demora ou necessidade de um membro da equipe sair do leito durante o processo.17
Segundo um estudo que avaliou a carga de trabalho da enfermagem para o paciente em ECMO atrav�s da escala de Nursing Activities Score (NAS), os cuidados higi�nicos em pacientes com ECMO podem exigir a presen�a de dois ou mais enfermeiros, o que muitas vezes n�o � poss�vel, ainda mais em per�odos pand�micos com aumento significativo de pacientes graves e escassez de profissionais.18
Desfecho
Ap�s 18 dias em uso do suporte circulat�rio foi realizado o desmame e a decanula��o. Paciente apresentou melhora cl�nica sem danos neurol�gicos e sem necessidade de terapia de substitui��o renal em nenhum momento da interna��o. Seguiu com reabilita��o fisioter�pica e fonoaudiol�gica, com alta ap�s 56 dias de interna��o hospitalar para sua resid�ncia sem d�ficit neurol�gico, �stio traqueal oclu�do ventilando em ar ambiente, com atrofia em l�ngua e d�ficit na fona��o, movimenta��o ativa dos membros evoluindo com posturas funcionais sem aux�lio, sendo direcionada para acompanhamento ambulatorial pela equipe do ECMO do hospital.
CONCLUS�ES
Nesta pesquisa, as complica��es relacionadas � mobiliza��o dificultada e ao controle da anticoagulação destacaram-se como principais desafios ligados diretamente ao enfermeiro na condu��o do suporte circulat�rio. Estes desafios impactaram no cotidiano da equipe de enfermagem pela alta demanda de trabalho da equipe com eleva��o do tempo e do quantitativo de profissionais necess�rios para a assist�ncia direta, como tamb�m na necessidade de revis�o do protocolo de anticoagula��o.
Os cuidados de enfermagem passaram por revis�es, como a higiene oral, a aspira��o das vias a�reas e traqueal, e a t�cnica de mobiliza��o com o intuito de diminuir risco de sangramento e complica��es com o circuito. Com o cuidado ao sujeito dessa pesquisa, tanto a equipe de enfermeiros quanto de t�cnicos de enfermagem, criaram maior expertise para mobilizar estes pacientes com seguran�a, evitando assim os preju�zos da imobiliza��o no leito.
No enfrentamento desses desafios, novos processos e fluxos foram aprimorados. A ficha de acompanhamento di�rio foi revisada inserindo itens como acompanhamento de sangramento e de trombos no circuito. O protocolo de anticoagula��o aboliu o bolus de heparina durante os ajustes de dose e a meta terap�utica foi alterada. A equipe foi capacitada para identifica��o dos sinais de sangramento e vigil�ncia dos n�veis de hemoglobina e hemat�crito e para a coleta de tromboelastograma em casos de sangramento inexplicado.
O estudo possui como limita��o ser um relato de caso, o que refor�a a necessidade de novas pesquisas na tem�tica. Espera-se contribuir com a comunidade cient�fica atrav�s da divulga��o de um caso complexo que trouxe diversos ensinamentos e reflex�es para a equipe de enfermagem.
Acredita-se que este trabalho elucide a import�ncia de um time de enfermeiros especialistas para prestar assist�ncia � beira leito ao paciente em uso da ECMO aprimorando os cuidados aos pr�ximos pacientes o que inclui a condu��o e educa��o da equipe de enfermagem.
REFER�NCIAS
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Recebido em: 20/04/2022
Aceito em: 28/09/2023
Publicado em: 04/10/2023
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[2] Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ). Brasil (BR). E-mail: jorlennylima1@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4067-6502
[3] Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ). Brasil (BR). E-mail: raquel.nepomuceno@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3848-7398
[4] Diagn�sticos da Am�ricas-AS (DASA). Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ). Brasil (BR). E-mail: theiacastelloes@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1950-261X
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[6] Instituto Nacional de Cardiologia (INC). Americas Medical City (AMC). Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ). Brasil (BR). E-mail: anapaulatramos@hotmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7643-7207
Como citar: de Bakker GB, Lima JT, Nepomuceno RM, Castelloes TFW, Andrade CS, Ramos APT. Oxigena��o por membrana extracorp�rea conduzida por enfermeiros na pandemia por coronav�rus em um centro especializado. J. nurs. health. 2023;13(1):e13122732. DOI: https://doi.org/10.15210/jonah.v13i1.22732